...........................................dnia ...............2003 r

FORMULARZ   WNIOSKU

DZC-ZRA-5523-

o wydanie świadectwa  klasy ............ operatora urządzeń radiowych

(wymiana świadectwa uzdolnienia, świadectwa radiooperatora)    (*

*)  wniosek należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym

Oświadczenie:

1.      Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do obsługi radiostacji amatorskiej.

2.      Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych dla celów  Komisji Egzaminacyjnej  d/s operatorów w Służbie Radiokomunikacyjnej Amatorskiej ( zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku Dz.U. nr 133, poz. 883 o ochronie danych osobowych ).

Po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną  ( treść art. 233 § 1  KK  poniżej )   oświadczam, że wyżej wymienione dane podałem(am) zgodnie z prawdą.

Artykuł 233, § 1  Kodeksu  Karnego

„ Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności  do lat 3 .”

                                                                                                                .........................................................

                                                                                                                              ( podpis  wnioskodawcy )

Załączniki:

1.          Dowód opłaty.............................

2.          Karta egzaminacyjna..................

3.           

              Kwituję odbiór świadectwa nr  ............................................

              ..............................................................................................................................

( imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości )

              Dnia.............-.............- 2003 r.                                          ............................................                                                                                                                                            ( podpis )             

              Świadectwo wysłano listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru

              .............................................................................................................................

                                                                                                                ............................................

                                                                                                                            ( podpis sekretarza sesji )

1.Wysokości opłat za egzamin na świadectwo operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej  amatorskiej, na:

a) świadectwo klasy A operatora urządzeń  radiowych  - 50 zł,

b) świadectwo klasy B operatora urządzeń  radiowych  - 40 zł,

c) świadectwo klasy C operatora urządzeń  radiowych  - 30 zł,

d) świadectwo klasy D operatora urządzeń  radiowych              - 25 zł.

2. Wysokości opłat za wydanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej:

a) świadectwa klasy A - 25 zł,

b)              świadectwa klasy  B- 20 zł,

c)               świadectwa klasy  C- 15 zł,

d) świadectwa klasy D -10 zł

3. Wysokość opłaty za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 100% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.

4. Wysokość opłaty za wymianę świadectwa,  wynosi 50% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.

5. Opłata za przystąpienie do egzaminu ponownego wynosi 50%  kwoty określonej w pkt 1.

6. W przypadku nieprzystąpienia do egzaminu opłata za egzaminu nie podlega zwrotowi             

8. za egzamin i za wydanie świadectwa można dokonać wpłaty na konto

Urząd Regulacji Telekomunikacji i Poczty

ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa

NBP O/O Warszawa  75 1010 1010 0060 4422 3100 0000

Obowiązkowo podać tytuł wpłaty: za egzamin i wydanie świadectwa kl .... w sł. amatorskiej

do wniosku należy dołączyć  znaczki skarbowe na kwotę 5 zł