Astma inaczej dychawica oskrzelowa
(łac. Asthma bronchiale), jest chorobą, której istotą jest stan zapalny prowadzący do ograniczenia przepływu w drogach oddechowych, objawiający się napadem duszności, spowodowanym nagromadzeniem się we krwi i tkankach związków biologicznie czynnych (przekaźników reakcji alergicznych) : histaminy i kininy. Związki te wywołują skurcz oskrzeli, zwiększenie wydzielania śluzu oskrzelowego. Towarzyszy temu obrzęk i przekrwienie błony śluzowej oskrzeli. Zwężenie światła oskrzeli w napadzie dychawicy zwiększa opór dla powietrza, co odruchowo zwiększa pracę mięśni oddechowych, szczególnie w czasie wydechu. Angażowane są wówczas pomocnicze mięśnie oddechowe.
Def. ekspertów amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH).
Według tego określenia astma jest chorobą zapalną, w której uczestniczy wiele komórek, głównie komórki tuczne (mastocyty), granulocyty kwasochłonne (eozynofile) i limfocyty T. U osób podatnych zapalenie to powoduje nawroty świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściśnięcia klatki piersiowej i kaszlu, głównie w nocy i nad ranem. Objawy te są przede wszystkim związane z rozlanym, lecz zmiennym ograniczeniem przepływu w drogach oddechowych, które jest częściowo odwracalne, samoistnie lub pod wpływem leczenia. Stanowi zapalnemu towarzyszy też nadwrażliwość na różne bodźce.
Epidemiologia
Astma oskrzelowa to najczęstsze dla wieku dziecięcego schorzenie obejmujące układ oddechowy. W Polsce choruje na nią co dziesiąte dziecko i co dwudziesty dorosły. Gwałtowny wzrost zapadalności na astmę odnotowano w ostatnich 20 latach. Przyczyną tego zjawiska są czynniki genetyczne (wrodzona skłonność) oraz zmiany w środowisku naturalnym (urbanizacja, industrializacja, zmiana warunków i stylu życia).
Astma oskrzelowa często występuje rodzinnie. Fakt ten sugeruje duży udział czynników genetycznych w rozwoju tej choroby. Spośród nich największe znaczenie ma atopia, czyli dziedziczna skłonność do nadmiernego wytwarzania swoistych przeciwciał typu IgE w kontakcie z niskimi stężeniami powszechnie występujących alergenów środowiskowych.
Astma występuje częściej u dzieci niż u dorosłych, a liczba zachorowań jest zdecydowanie większa w krajach wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że w Polsce na astmę oskrzelową choruje 5,4% populacji.
Marsz alergiczny
Na podstawie danych epidemiologicznych wysunięto hipotezę higienicznego rozwoju alergii, która zakłada, że zbyt sterylne warunki w pierwszych miesiącach życia oraz brak narażenia na zakażenia mikrobiologiczne należą, obok skłonności genetycznej, do głównych czynników ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej i innych chorób atopowych. U pewnej grupy chorych rozwój astmy jest poprzedzony wcześniejszym występowaniem atopowego zapalenia skóry, alergii pokarmowej czy alergicznym nieżytem nosa. Jest to tzw. marsz alergiczny.
Jeśli choć jedno z rodziców ma astmę, prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby u dziecka wynosi 30%; jeśli oboje rodzice mają astmę, to prawdopodobieństwo astmy u dziecka wynosi aż 50%.
Typowe objawy to:
• napady duszności
• świszczący oddech
• kaszel.
Kaszel
• -przeważnie suchy, nasilający się w nocy, po wysiłku, po ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza lub chłód,
• -Śluz zatykający jak korek drogi oddechowe jest tak lepki, że kaszel bywa nieskuteczny. Długotrwały napad kaszlu nie przynosi częstokroć ulgi, lecz przez podrażnienie oskrzeli rozpoczyna atak astmy.
• Występuje szczególnie często nocą (kiedy stężenie krążącej we krwi adrenaliny, hormonu rozszerzającego oskrzela, jest wyjątkowo niskie) lub nad ranem. Niekiedy kaszel jest jedynym objawem astmy. Mówi się wtedy o tzw. kaszlowej odmianie astmy, czyli zespole Corraro. Kaszel może być suchy, ale może też towarzyszyć mu gęsta, ciągnąca się, trudna do odkrztuszenia wydzielina. Kaszel astmatyczny jest bardzo typowy dla choroby występującej u dzieci.
Duszność
• Ma charakter wydechowy. Drogi oddechowe (nawet u osób zdrowych) podczas wydychania powietrza ulegają zwężeniu.
• Dla ataku astmy oskrzelowej charakterystyczny jest kurcz oskrzeli, który w połączeniu ze zwężeniem przy wydechu stanowi bardzo poważne utrudnienie oddychania. Pacjenci oddychają z wyraźnym wysiłkiem, starają się przyjąć pozycję siedzącą, kuczną lub stojącą z oparciem dłoni na przykład na stole. Podczas wydechu może pojawić się wysoki dźwięk przypominający świst. Pacjenci objawiają trudności w mówieniu i chodzeniu. Dzieci małe (niemowlęta) reagują na duszność cichym, krótkim płaczem, trudnościami w karmieniu. W ciężkiej duszności dziecko przestaje jeść.
świst wydechowy (wheezing)
• - występuje w 33% infekcji wirusowych w wieku niemowlęcym
• Dzieci z wheezing`iem można podzielić na 3 grupy:
•
• I. Ze świstem przejściowym:
• - w przebiegu infekcji wirusowych,- zwykle bez cech atopii,- czasami stwierdza się niedobory immunologiczne,- objawy zazwyczaj ustępują do 6r.ż.
• II. Ze świstem jako objawem innych schorzeń.
• III. Ze świstem nawracającym lub przetrwałym:
• - w przebiegu infekcji- przy ekspozycji na alergeny- z cechami atopii- z obciążającym wywiadem rodzinnym.
Przyczyny świstu wydechowego
• (0-3r.ż) :
• - anomalie i wady wrodzone układu oddechowego- wady wrodzone serca i dużych naczyń- rozedma wrodzona- dysplazja oskrzelowo-płucna- bronchiolitis- obturacyjne zapalenia oskrzeli
Podejrzenie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej · zapalenie oskrzelików w wywiadzie, · kaszel nocny, powysiłkowy, · napadowy skurcz oskrzeli bez cech infekcji, · napadowy skurcz oskrzeli po wysiłku, przy zmianie pogody, · ustąpienie kaszlu lub skurczu oskrzeli po lekach rozszerzających oskrzela, · sezonowy charakter zaostrzeń, · obciążający wywiad rodzinny (astma oskrzelowa u matki dziecka), · atopowe zapalenie skóry w wywiadzie · obecność sIgE, dodatnie testy skórne, · wzrost IgE w przebiegu infekcji wirusowej
Wg innych autorów za astmą wczesnodziecięcą przemawiają co najmniej 4 epizody wheezing`u w ciągu 12-mcy, niezależnie od czynnika wyzwalającego i od obecności atopii. Inni zalecają rozpoznanie astmy, bez względu na wiek, nawet przy pierwszym incydencie wheezing`u, gdy wystąpi on przy ewidentnej ekspozycji na alergen.
W 1947 roku Rackeman opracował klasyfikację astmy, dzieląc ją na zewnątrzpochodną (atopową) i wewnątrzpochodną (nieatopową). Współcześnie są one określane jako astma alergiczna i niealergiczna.
Przyczyny
Najczęstszą przyczyną astmy jest alergia; tak jest w 90% przypadków astmy u dzieci i w 50% przypadków u osób dorosłych.Czynniki zewnętrzne:
• pyłki roślin
• sierść zwierząt
• kurz domowy
• zanieczyszczenie powietrza
• perfumy i wyroby chemiczne
• dym tytoniowy
• niektóre pokarmy i konserwanty spożywcze
• kwas acetylosalicylowy i leki pokrewne
• nadmierna aktywność fizyczna
• stres, zimne powietrze
Najczęstszymi alergenami są pyłki leszczyny, olchy i brzozy; występują one od lutego do maja.
Pyłki traw łąkowych i zbóż spotyka się latem - od maja do końca sierpnia.
Pyłki ziół, szczególnie piołunu - w sierpniu, zaś babki lancetowej od czerwca do sierpnia.Bardzo duża liczba astmatyków wykazuje uczulenie na pytek brzoz
Oskrzela, tworzące rozwidlającą się sieć dróg oddechowych doprowadzającą powietrze do pęcherzyków płucnych – właściwego miejsca wymiany gazowej, są zdolne do regulowania swego przekroju. Mogą się zwężać, bądź rozszerzać za sprawą okrężnych mięśni gładkich wchodzących w skład swej ściany. To jak zachowają się oskrzela zależy od tego, jaka substancja zadziała na komórki mięśni gładkich.
Oskrzela astmatyka są bardzo wrażliwe. Lekarze określają ten stan jako „nadreaktywność oskrzeli". Polega ona na tym, że już niewielkie nieszkodliwe czynniki drażniące, jak np. zimne powietrze, mogą spowodować nagłe zwężenie oskrzeli i uczucie duszności. Błona śluzowa pokrywająca oskrzela od wewnątrz jest u astmatyków w stanie ciągłego zapalenia i obrzęku. Śluz powstający w oskrzelach jest wyjątkowo gęsty i lepki, a ruchy rzęsek są zbyt słabe, aby skutecznie transportować go na zewnątrz.
- w napadzie astmy (po prawej) przez oskrzela przedostaje się znacznie mniej powietrza niż u osoby zdrowej (po lewej). Światło oskrzeli jest zwężone, mięśnie kurczą się, błona śluzowa jest obrzęknięta, lepki śluz dodatkowo zaczopowuje drogi oddechowe.
Zwężenie światła oskrzeli odczuwane jest jako brak powietrza. Uczucie to może w ciągu kilku minut narastać, aż do wrażenia duszenia się. Uczuciu całkowitego braku powietrza nie towarzyszy utrudnienie w zaczerpnięciu wdechu, lecz wysiłek przy wydychaniu powietrza z płuc. Zbyt duża ilość powietrza pozostaje w płucach i nie udaje się jej usunąć. To jest przyczyną odczucia, że nie można nabrać tak głębokiego wdechu, jak ma się ochotę: płuca są już częściowo wypełnione powietrzem.
Po wielu latach trwania choroby dochodzi do zmian degeneracyjnych w błonie śluzowej oskrzeli. Stwierdza się dużą ilość płynu gromadzącą się w błonie śluzowej, co zwiększa jeszcze jej obrzęk. Rzęski, które u osób zdrowych wyściełają powierzchnię błony śluzowej, są nieruchome lub w ogóle ulegają zanikowi. W ciężkiej astmie, powiększony obraz powierzchni oskrzela przypomina pusty krajobraz księżycowy z licznymi kraterami.
Jak zwężają się oskrzela i jakie są tego przyczyny?
Zwężenie światła oskrzeli i hamowanie przepływu powietrza jest wywołane czterema mechanizmami:
• Ostrym skurczem mięśni gładkich oskrzeli, w reakcji na alergeny lub inne bodźce drażniące,
• Obrzękiem ścian oskrzeli (tkanki łącznej i błony śluzowej), co zmniejsza do „wewnątrz” światło przepływu powietrza,
• Przebudową ścian oskrzeli, który to proces jest przewlekły i nieodwracalny,
• Zaleganiem w drogach oddechowych gęstego śluzu, który tworzy tzw. czopy śluzowe,
Główną przyczyną skurczu oskrzeli jest reakcja alergiczna na czynnik uczulający, tj. alergen. Organizm chce pozbyć się substancji, którą rozpoznaje jako szkodliwą, za wszelką cenę więc stara się wyrzucić ją z organizmu. Zwężenie oskrzeli, a także wydzielanie śluzu, ma na celu "wypłukanie" substancji szkodliwej i niedopuszczenie jej do płuc.zatykające całkowicie drobne rurkowate kanaliki oskrzelików .
Napad duszności
Napad duszności w astmie oskrzelowej może pojawić się nagle (atak ostry), bądź narastać stopniowo (atak podostry).
Atak ostry: -poprzedzony bezpośrednio działaniem czynników drażniących (takich jak wymienione w opracowaniu) -podstawowym objawem jest duszność, która pojawia się nagle, niedrożność dróg oddechowych spowodowana jest głównie skurczem mięśniówki gładkiej; Atak podostry: -objawy duszności narastają stopniowo, w ciągu paru dni, -występuje kaszel; Napad duszności w astmie alergicznej związany jest z uruchomieniem kaskady wydarzeń immunologicznych w następstwie kontaktu z alergenem. Wspomniane wydarzenia reprezentują reakcję alergiczną typu I z udziałem swoistych przeciwciał typu IgE
Podział astmy
Obecnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów i przebieg choroby, astmę oskrzelową dzieli się na:
• sporadyczną
-objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu
-objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu
-zaostrzenia są krótkotrwałe
• przewlekłą lekką
-objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1x dziennie
-objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu
-zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
• przewlekłą umiarkowaną
-objawy codziennie
-objawy nocne częściej niż raz w tygodniu
• przewlekłą ciężką
-częste zaostrzenia
-częste objawy nocne
-ograniczenie aktywności fizycznej.
Wyróżnia się trzy poziomy kontroli astmy:
Poziom 1: Astma jest dobrze kontrolowana - objawy są minimalne i nie zakłócają codziennej aktywności życiowej. Pacjent przyjmuje na stałe leki kontrolujące, a dodatkowy lek rozkurczający oskrzela stosowany jest nie częściej niż 3 razy w tygodniu,
Poziom 2: Objawy astmy zakłócają sen i utrudniają normalną aktywność pacjenta. W tej sytuacji zachodzi konieczność zwiększenia ilości dawek leku przeciwzapalnego -glokokortykosteroidu lub wziewnego leku zawierającego w jednym inhalatorze glikokortykosteroid i lek rozszerzający oskrzela,
Poziom 3: Ciągła duszność, uporczywy kaszel, głośne świsty. Może zachodzić konieczność rozpoczęcia podawania leków doustnych lub dożylnych. Tutaj konieczna jest pilna konsultacja lekarska.
Objawy występują lub nasilają się pod wpływem:
- kontaktu ze zwierzętami futerkowymi (świnka morska, kot, pies chomik) - kontaktu z roztoczami kurzu domowego (powszechnie obecnymi w domu- materacach, poduszkach, dywanach) - kontaktu z pyłkami roślin - zakażenia wirusowego - silnych emocji (śmiech, płacz) - wysiłku fizycznego - ekspozycji na silne zapachy - drażniących oparów - dymu tytoniowego - dymu ze spalanego drewna - zimnego powietrza - niektórych lekarstw (aspiryna)
atak!
Stan astmatyczny może być groźny dla życia chorego. Jest to sytuacja, kiedy mamy do czynienia z ciężkim atakiem duszności, podczas którego chory nie reaguje na zażywane leki rozkurczowe. Stan taki może być wywołany przez nadmierną ekspozycję na czynniki uczulające bądź drażniące.Ze względu na niebezpieczeństwo grożące choremu, trzeba niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. W domowym postępowaniu należy uspokoić chorego, zapewnić mu dostęp dużej ilości świeżego powietrza, rozpiąć koszulę uciskającą szyję, ułożyć go w najwygodniejszej pozycji.
Zapamiętaj:Przy pierwszych sygnałach ostrzegawczych należy niezwłocznie zainhalować lek rozszerzający oskrzela, który akurat mamy przy sobie! W większości wypadków powoduje on poprawę samopoczucia i daje czas na podjęcie dalszych czynności.
Na pierwszy plan wysuwa się szereg objawów typowo płucnych - są to:
- wzrost częstości oddechów;
- oddech świszczący;
- zmiana głębokości i rytmu oddychania;
- oddech wymagający wysiłku;
- duszność, niedotlenienie (sine zabarwienie warg).
Kaszlu nie wolno powstrzymywać, ponieważ oskrzela muszą być systematycznie oczyszczane z wydzieliny!!!
Ponadto występują też objawy ze strony układu krążenia:
• spadek lub wzrost częstości akcji serca;
• spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego;
• zatrzymanie akcji serca.
oraz objawy neurologiczne:
• niepokój, panika (dziecko może mieć wrażenie, że się dusi);
• ból głowy;
• drgawki.
w czasie napadu astmy:
• inhalacje rozszerzające oskrzela;
• leki przeciwzapalne;
• przyjęcie do szpitala;
po ataku:
• postępowanie fizjoterapeutyczne: toaleta dróg oddechowych (drenaż, oklepywanie klatki piersiowej, wstrząsanie);
!!!
• w czasie napadu duszności trzeba przyjąć właściwą pozycję, oddychać "przeponą" i wydychać powietrze ustami zwężonymi jak do gwizdania. Wydechy powinny być możliwie spokojne, bez forsowania. To wszystko ułatwia kontrolowanie oddechu. Kiedy kontrolowanie oddechu staje się zbyt trudne lub niewykonalne, trzeba próbować mówić lub śpiewać, żeby wydech był zachowany.
w czasie międzynapadowym:
• unikanie przez dziecko czynników drażniących powodujących napady;
• w przypadku, gdy unikanie alergenów jest niemożliwe lub trudne, stosuje się immunoterapię, czyli odczulanie dziecka na dany alergen (niestety nie zawsze wystarczające do złagodzenia objawów);
• regularne podawanie leków rozszerzających oskrzela w dawkach zapobiegających;
• fizjoterapia oddechowa (stosowanie ćwiczeń oddechowych, oddychanie torem przeponowym; nauczenie dziecka technik rozluźniających oraz kontrolowania oddechu, aby w czasie napadu umiało zachować spokój; ćwiczenia w basenie i ćwiczenia ogólnousprawniające – w razie potrzeby przed ćwiczeniami należy podać leki rozkurczowe).
Diagnostyka
Bardzo trudno jest badać małe dzieci, szczególnie w wieku poniżej 5 lat, które łatwo zapadają na infekcje wirusowe z kaszlem jako objawem dominującym. Napady świstów u niemowląt i małych dzieci także są często wynikiem zakażenia wirusowego, a nie astmy. Jednak, jeśli po ustąpieniu jednej z takich wirusowych infekcji dziecko jeszcze przez jakiś czas kaszle i jeśli w jego rodzinie ktoś choruje na astmę, to ten przedłużający się kaszel może być pierwszym sygnałem rozwijającej się choroby.Czasem jedynym sposobem na rozpoznanie astmy jest skuteczne próbne leczenie przeciwastmatyczne.W przypadku astmy z alergicznym tłem (z udziałem immunoglobulin IgE) pożyteczne bywają czasem testy skórne oraz testy prowokacyjne wziewne z zastosowaniem środków kurczących oskrzela. Te ostatnie służą także do oceny tzw. nadreaktywności oskrzeli w przebiegu astmy. Wykonuje się wziewny test z histaminą lub metacholiną i ocenia się tzw. próg histaminowy lub metacholinowy, który wyraża najmniejsze stężenie substancji powodujące zwężenie oskrzeli o ponad 20% stwierdzane badaniem spirometrycznym
Rozpoznanie astmy nie jest trudne, gdy chory ma typowe objawy, szczególnie jeśli ataki duszności wydechowej, kaszlu i świstów występują u niego w nocy lub nad ranem. W takich przypadkach badania dodatkowe jedynie potwierdzają wstępne rozpoznanie.W przypadku osob, które doświadczają jedynie kaszlu astmatycznego, potrzebne jest często wykonanie badań spirometrycznych oceniających funkcje układu oddechowego oraz, jeśli te badania wypadną prawidłowo, wskazany jest test prowokacyjny z podawaną wziewnie substancją wywołującą skurcz oskrzeli.
Istotne są badania czynnościowe płuc, obiektywnie oceniające sprawność układu o...
fizjo.awf