bolesny bark.doc

(169 KB) Pobierz

Uwagi biomechaniczne

Biomechanika stawu ramiennego, przystosowanego do wielopłaszczyznowych ruchów obrotowych, jest nierozerwalnie związana ze stożkiem rotatorów (mm. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy). Mięśnie te tworzą szeroki kaptur ściśle spojony z torebką stawową, przyczepiający się w okolicy szyjki anatomicznej kości ramiennej. Tak zwany krytyczny odcinek stożka stanowi ostatni centymetr ścięgna m. nadgrzebieniowego. Wypustki ścięgien mm. nadgrzebieniowego i podłopatkowego wchodzą w skład więzadła poprzecznego, zakrywającego rowek ścięgna m. dwugłowego w kości ramiennej. Błona maziowa wyściełająca staw ramienny ma dwie wypustki - łączące się z pochewką ścięgna m. dwugłowego ramienia - oraz kaletką podłopatkową, co umożliwia swobodny przepływ płynu maziowego. Od góry staw ramienny pokryty jest przez silne, płaskie więzadło kruczo-barkowe.

Ważny element w patologii stawu stanowi bursa subacromialis, położona pod mięśniem naramiennym od boku i więzadłem kruczo-barkowym od przodu oraz stożkiem rotatorów od tyłu. Kaletka ta pokrywa głowę kości ramiennej na kształt przekrzywionego beretu. Kaletka ta nie komunikuje się ze stawem, chyba że ulega uszkodzeniu.

Należy przypomnieć, że w warunkach normy cienka kaletka podbarkowa ułatwia poślizg stożka rotatorów. Sumujące się mikrourazy z powodu wykonywania siłowych ruchów odwodzenia, przywodzenia i zginania ramienia działają szkodliwie na wszystkie tkanki miękkie zawarte w przestrzeni stawu podbarkowego. Za najbardziej szkodliwe ustawienie ramienia uważa się odwiedzenie pod kątem 90° (kiedy to nie dochodzi jeszcze do kompensacyjnego skręcenia łopatki, a w następstwie - do odbarczenia tkanek od ucisku przez wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe), przywiedzenie (ucisk przez wyrostek kruczy) oraz nagłe zgięcie ramienia ustawionego w pronacji (ucisk przez wyrostek barkowy, wyrostek kruczy oraz więzadło kruczo-barkowe).

Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozległy zakres ruchomości oraz stałe przeciążanie - szczególnie zaznaczone w sporcie, są przyczyną występowania przeciążeń i konfliktów, w które angażowane są: wyrostek barkowy, wyrostek kruczy, głowa kości ramiennej oraz stabilizacyjny układ więzadłowy stawu ramiennego i stawu barkowo-obojczykowego, staw barkowo-obojczykowy, kaletki maziowe, ścięgna stożka rotatorów oraz ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia.

Historia naturalna zespołu bolesnego barku

Historia naturalnego zespołu bolesnego barku przebiega zazwyczaj w 3 stadiach:

Stadium I - zapalenie kaletki maziowej. Ból barku pojawia się w ustawieniach (pozycjach) konfliktu tkankowego - ucisk i podrażnienie kaletki maziowej.

Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien. Ból występuje podczas pracy mięśni - stożek rotatorów, ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ból pojawia się przy wykonywaniu czynności życia codziennego, może występować także w nocy - ułożenie na chorym barku.

Stadium III - uszkodzenie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ma miejsce utrata siły lub wypadnięcie funkcji w/w mięśni.

Celem leczenia farmakologicznego i kinezyterapeutycznego (w każdym stadium choroby) jest zapobiec poszerzeniu strefy zapalenia i niszczenia struktur tkankowych oraz łagodzenie bólu (błędne koło) sposobem m.in.

- biernego i czynnego centrowania głowy kości ramiennej w panewce,

- nauce właściwych torów ruchów - ew. czasowe wykorzystywanie tzw. ruchów trickowych (odciążanie stref bólu i zapalenia), korekcja postawy ciała itp.

Z zakresu fizykoterapii pożytek przynoszą prądy niskiej częstotliwości o działaniu przeciwbólowym, dieelektroliza roztworów przeciwzapalnych oraz krioterapia.

Aby wzmóc metabolizm gojenia zmian chorobowych i polepszyć ukrwienie chorych tkanek może być wskazany masaż głęboki, poprzeczny, ultradźwięki, bezpośrednie uruchamianie poszczególnych warstw tkankowych oraz wytworzenie mechanizmów kompensacji - korekcja postawy ciała, centrowanie głowy kości ramiennej w panewce itp.

Naturalnie, przedstawione wyżej postępowanie oparte musi być na leczeniu przyczynowym - wykrycie konkretnej przyczyny choroby, zapoczątkowującej cykl błędnego koła bólu i sztywności.

Do powstania bolesnego łuku odruchowego dochodzi najczęściej w wyniku konfliktu guzowatości głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym i zespołem więzadłowym barku (niekiedy też z przerosłym wyrostkiem kruczym łopatki oraz ze zmienionym stawem barkowo-obojczykowym).

Najczęstsze przyczyny:

- złamania,

- blizny,

- zwapnienia,

- zapalenia kaletki i jej przerost,

- przerost, zbliznowacenia, zwapnienia więzadeł i ścięgien,

- zaburzenia rozciągliwości tkanek miękkich,

- wyrosła chrzęstno-kostne w przebiegu zespołu zużycia stawu barkowo-obojczykowego,

- anomalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost).

W stanach tych konieczne jest w pierwszym rzędzie wyeliminowanie ruchów szkodliwych - np. unoszenie ramienia w rotacji wewnętrznej, czy ograniczenie nadmiernej eksploatacji barku.

Do konfliktów głowy kości ramiennej dochodzi z reguły w 3 ustawieniach ramienia*:

- Przeprost ramienia - wyrostek barkowy łopatki (część tylna)

Odwiedzenie ramienia - układ więzadłowy

Zginanie ramienia ku przodowi - wyrostek kruczy łopatki

Unoszenie ramienia ku przodowi i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewnętrznej powoduje konflikt prze-dnio-górny (subacromial impigment -Codmann). W konflikcie tym uczestniczą: wyrostek barkowy, zespół więzadłowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi wówczas do ucisku chorej kaletki podbarkowej, drażnienia lub uszkodzenia stożka rotatorów ramienia lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Czynnikami wywołującymi są wysiłki sportowe i wysiłki zawodowe.

Unoszenie ramienia do przodu połączone z jego przywodzeniem powoduje konflikt przednio-dolny. W konflikcie tym uczestniczy wyrostek kruczy łopatki oraz m. podłopatkowy. Czynnikiem przyczynowym jest często przerosły wyrostek kruczy oraz przymusowe ustawienie ramienia, np. przy prowadzeniu samochodu.

Ryc. 84. Konflikty bólowe stawu ramiennego

związane z odwiedzeniem, zginaniem do

przodu oraz przeprostem ramienia.

Wyprost i przeprost w pozycji odwiedzenia ramienia i rotacji wewnętrznej powoduje konflikt tylno-górny. W konflikcie tym uczestniczą wyrostek barkowy (odcinek tylny) guzek większy k. ramiennej, przyczep m. podgrzebieniowego i m. obłego mniejszego, tylna część kaletki.

Do konfliktu tego dochodzi rzadziej niż do 2 uprzednio wymienionych, -gdyż ruchy te znajdują się poza strefą ergonomiczną barku (tzw. locking position, wg Maitlanda). Naturalnie, uwaga ta dotyczy normalnej populacji a nie sportowców!

W diagnostyce wymienionych konfliktów pomocne są rozliczne testy diagnostyczne - chodzi o odnalezienie miejsca wyjścia bólu w sytuacji ustawienia ramienia w zgięciu ku przodowi, odwiedzenia i przeprostu.

Należy pamiętać, że w przypadku choroby ścięgna ból może występować już przy izometrycznym napięciu mięśni.

Zespół cieśni stawu podbarkowego

Istotą choroby jest patologia przeciążeniowa, głównie mięśnia nadgrzebieniowego w przebiegu sumujących się mikrourazow. Istotne znaczenie w rozwoju choroby ma, zdaniem Dejoura, zaburzenie równowagi między działaniem mięśnia naramiennego i stożka rotatorow, w wyniku czego dochodzi do destabilizacji głowy kości ramiennej w stosunku do panewki stawowej, a następnie do szkodliwego ucisku stożka rotatorow.

Chorobę można podzielić na 3 stadia.

Ryc. 85. Staw podbarkowy utworzony jest od góry przez wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe,zaś od dołu przez głowę i guzki k. ramiennej. Zwróć uwagę, że więzadło kruczo-barkowe i tzw. Kompleks głowowy - ścięgna mm. nad-, podgrzebieniowego i m. obłego mniejszego - pokrywają głowę k. ramiennej i wplatają się w torebkę stawu: a - ustawienie barku spoczynkowe; b – naciskanie kompleksu głowowego na więzadło kruczo-barkowe w przypadku zmian zapalnych (np. tenosynovitis pierścienia rotatorow) (wg. Thompsona i Kopella); c - staw widziany od góry; d - zawartość stawu podbarkowego stanowi podbarkowa i podnaramienna kaletka maziowa, której dno przylega do ścięgna m. nadgrzebieniowego i reszty pierścienia rotatorow barku; kaletka maziowa spełnia więc rolę wyściółki maziowej dla tego stawu; e - kaletka podbarkowa widziana od góry.

Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej - objawiającego się bólami barku po wysiłkach fizycznych.

I Stadium początkowych zmian typu zwyrodnienia w obrębie stożka rotato-\ rów - które niektórzy określają mianem tendinitis. Objawy bólowe pojawiają się w czasie wykonywania wysiłków fizycznych.

Stadium uszkodzenia stożka rotatorów (przerwania częściowe i całkowite), kiedy to dolegliwości bólowe są stałe i często występują też w no

M. nadgrzebieniowy

M. podłopatkowy

M. obły mniejszy

M. nadgrzebieniowy M. podgrzebieniowy

Ryc. 88. Stożek rotatorów: a - od przodu; b - od tyłu.

Chore ścięgno i kaletka

Niektórzy różnicują jeszcze 4 stadium choroby - artrozy stawu; mimo dużych zniszczeń głowy kości ramiennej objawy bólowe są nierzadko mniejsze niż w stadium III.

Ryc. 89. Przekrój stożka rotatorów z zaznaczeniem

potencjalnego miejsca jego choroby i następczego

uszkodzenia (wg. Jacksona, zmodyfik.).

Z badań dodatkowych podstawowe znaczenie ma zdjęcie w projekcji przednio-tylnej, wykonane na dużej kasecie, tak by uwidocznić obręcz kończyny górnej, cały trzon kości ramiennej, płuco, przeponę oraz dolny odcinek szyjnego odcinka kręgosłupa. W miarę potrzeby wskazane jest wykonywanie zdjęć w ustawieniu ramienia w skręceniu do wewnątrz oraz skręceniu za zewnątrz pod kątem 60°. Niekiedy konieczna jest też projekcja pachowa (niestabilności i zwichnięcia tylne barku!).

Nieocenione usługi oddaje badanie ultradźwiękowe, badanie scyntygraficzne oraz artroskopia.