BEHAWIORALNA TEORIA AUTYZMU.doc

BEHAWIORALNA TEORIA AUTYZMU

Jacek Kozłowski

Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański

Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej

1. Prace Ferstera
Pierwszą próbę zrozumienia dzieci autystycznych z perspektywy behawioralnej podjął Ferster (1961). W tamtym czasie większość profesjonalistów widziało problemy dzieci autystycznych jako oznakę leżących u ich podstaw zaburzeń emocjonalnych. Ferster zasugerował, że problemy te mogą być wynikiem niezdolności do uczenia się. Mówiąc ściślej postawił hipotezę, że ich niezdolność do uczenia się jest wynikiem nieodpowiedzialnej postawy rodziców, która powoduje, że bodźce społeczne, takie jak pochwała czy uwaga ze strony otoczenia, nie nabierają właściwości wzmacniających dla dziecka. Ferster i DeMyer (1961, 1962) przeprowadzili także serię badań laboratoryjnych, w których udowodnili, że dzieci autystyczne mogą uczyć się prostych zachowań, takich jak naciskanie dźwigni, przy zastosowaniu bodźców wzmacniających w postaci jedzenia.
Część hipotez Ferstera, szczególnie ta mówiąca o decydującym wpływie niewłaściwej postawy rodziców, jest już dziś nieaktualna, jednakże jego prace były bardzo istotne. Jako pierwszy pokazał on, że teoria uczenia się może być z powodzeniem zastosowana do uczenia dzieci autystycznych. Pokazał też, że zachowania dzieci autystycznych, tak samo jak zachowania innych organizmów, są w sposób określony i przewidywalny związane z wydarzeniami w otaczającym środowisku. Wskazał również, że zachowania tych dzieci mogą być wyjaśnione bez potrzeby tworzenia nowych, specyficznych dla nich koncepcji, takich jak ta o leżącym u podstaw zaburzeniu emocjonalnym. Za Fersterem podążyli wkrótce inni badacze, którzy udowodnili, że założenia teorii uczenia się mogą być stosowane nie tylko do prostych zachowań, które badał Ferster, ale także do bardziej złożonych i klinicznie istotnych. Od tamtego czasu przeprowadzono setki badań nad takim ich zastosowaniem.

2. Teoria Lovaas'a i Smith'a

Następną po Fersterze próbę stworzenia behawioralnej teorii dzieci autystycznych podjęli Lovaas i Smith. Została ona zaprezentowana w artykule: "A Comprehensive Behavioral Theory Of Autistic Children: Paradigm For Research And Treatment" (1989). Ponieważ zawiera ona podstawowe założenia metodologiczne, niezwykle istotne dla zrozumienia filozofii terapii behawioralnej dzieci autystycznych, dlatego zostanie ona tu przedstawiona szczegółowo.
Na wstępie Lovaas i Smith zwracają uwagę na trudności, na jakie napotykają tradycyjne teorie dzieci autystycznych. Przede wszystkim zakładają one, że dzieci autystyczne mają coś wspólnego, co jest specyficzne dla nich i co odróżnia je od innych grup dzieci. Większość teorii idzie o krok dalej i mówi, że to co łączy problemy tych dzieci to wspólna etiologia lub wczesna historia. Na przykład, autyzm jest często opisywany jako choroba spowodowana przez jeszcze nie sprecyzowane uszkodzenie neurologiczne (Rutter, Schopler, 1987).
Według Lovaas'a i Smith'a  twierdzenie, że dzieci autystyczne mają coś wspólnego, co jest unikalne dla nich, rodzi poważne problemy. Po pierwsze, jakkolwiek dzieci autystyczne mogą z początku sprawiać wrażenie, że tworzą grupę raczej homogeniczną, to bliższe przyjrzenie się odkrywa szerokie pasmo różnic indywidualnych, które poddaje w wątpliwość, czy dzieci te rzeczywiście mają dużo, jeśli w ogóle cokolwiek wspólnego. Zarówno mutystyczny, głęboko upośledzony, autoagresywny dwunastolatek, jak i echolaliczny, będący w normie intelektualnej, kompulsywny czterolatek noszą diagnozę autyzmu, choć prezentują bardzo odmienny obraz kliniczny. Sama etykieta "autyzm" mówi nam niezwykle mało o charakterystyce behawioralnej konkretnego dziecka. Dzieci autystyczne różnią się także bardzo podatnością na terapię. Podatność tę możemy tylko częściowo przewidzieć na podstawie intelektualnego funkcjonowania dziecka przed podjęciem terapii (Lovaas, Smith, 1988). Na przykład niektóre dzieci autystyczne rozpoczynają terapię posiadając zdolność naśladowania mowy innych, niektóre nabywają tę umiejętność bardzo szybko, niektóre dużo wolniej, a pewna część nie nabywa jej wcale pomimo intensywnego treningu i musi być uczona języka migowego zamiast mówionego (Carr, 1979). Podobną różnorodność można zaobserwować po zakończeniu terapii. Lovaas (1987) zauważył, że po bardzo intensywnym programie terapii behawioralnej, który zastosowano wobec dzieci autystycznych w wieku przedszkolnym, wyłoniły się trzy grupy: grupa, która osiągnęła normalny poziom funkcjonowania, grupa "średnia", która osiągnęła niektóre cele, oraz mała grupa, która zyskała niewiele podczas terapii.
Hipoteza, że dzieci autystyczne mają unikalne i specyficzne dla nich problemy może być również zakwestionowana w świetle dotychczasowych badań, które pokazały, że wszystkie zachowania prezentowane przez dzieci autystyczne są również prezentowane przez inne dzieci, włączając w to normalne niemowlęta (Rutter, 1978). Na przykład zachowania autostymulacyjne, takie jak bujanie się czy machanie rączkami, prezentowane przez dzieci autystyczne bardzo często, są dość powszechne u niemowląt (Kravitz, Boehm, 1971). Jeśli dzieci autystyczne porównać do dzieci w tym samym wieku umysłowym to większość różnic zanika. Dzieci autystyczne mogą mieć nieco lepszą pamięć i większe umiejętności ruchowo-przestrzenne, będąc za to nieco z tyłu w sferze języka i interakcji społecznych (DeMyer, Hingten, Jackson, 1981).
Być może z powodu różnic indywidualnych wśród dzieci autystycznych i braku zachowań unikalnych dla nich, zaistniały trudności z osiągnięciem zgody co do kryteriów diagnozowania autyzmu (Rutter, 1978). Tak niska zgodność powoduje, że nawet proste, binarne ocenianie problemu - czy on istnieje czy nie - bywa zawodne.
DeMyer (1981) i Rutter (1978) dokonali przeglądu trudności spowodowanych heterogenicznością grupy dzieci autystycznych, częściowym podobieństwem ich zachowań do zachowań innych dzieci i brakiem zgodności kryteriów diagnostycznych. W efekcie zasugerowali oni, że diagnoza autyzmu może zawierać zestaw osobnych problemów behawioralnych, z których każdy może mieć inną etiologię. Ta sugestia jest z pewnością zgodna z danymi, ale komplikuje ona zadanie badaczy, próbujących odkryć te etiologie. Badania etiologiczne rodzą poważne problemy, gdyż dotyczą wydarzeń z przeszłości, które trudno mierzyć i którymi nie można eksperymentalnie manipulować (np. nie można dokonać uszkodzenia neurologicznego u dziecka, żeby przekonać się czy zostanie ono autystyczne). Badacze są więc zmuszeni do wyciągania wniosków na podstawie zdarzeń zaistniałych w przeszłości, robią raczej badania opisowe i korelacyjne, niż eksperymentalne. W tego typu badaniach pomyłka jest bardzo trudna do wykluczenia.
Podsumowując, tradycyjne podejścia do badania dzieci autystycznych musiały zmierzyć się z wieloma, trudnymi do pokonania problemami opisanymi powyżej. W konsekwencji nie jest niespodzianką, że próby zidentyfikowania przyczyn lub znalezienia efektywnych form terapii były w większości nieudane. Podstawowym problemem jest to, że istnienie jednostki zwanej "autyzm" jest hipotezą (Rutter, 1978) - raczej próbą zorganizowania danych i bezpośrednich badań niż udowodnionym faktem. Co więcej, autyzm pozostaje dość słabo popartą hipotezą, pomimo ogromnej liczby badań przeprowadzonych dla jej potwierdzenia. Niepewność tej hipotezy jest często pomijana milczeniem. Powinno się pamiętać, że podobnie jak każda inna hipoteza, autyzm jest konstruktem, który może ułatwiać badania, ale może też przedwcześnie "zamrażać" lub nadawać niewłaściwy kierunek staraniom, mającym na celu pomoc dzieciom do których jest stosowany (Lovaas, 1971).
Terapeuci behawioralni podjęli trzy metodologiczne decyzje dla wzmocnienia siły schematów badawczych i aby spróbować zrozumieć dzieci autystyczne bez tworzenia teoretycznego konstruktu "autyzmu".
Po pierwsze, w badaniach i praktyce terapeutycznej skupili się raczej na poszczególnych zachowaniach dzieci autystycznych, niż na "autyzmie" jako całości. Tradycyjne teorie zakładają istnienie jakiejś struktury, której choroba powoduje zaburzone zachowania dzieci. Celem terapii jest w takim przypadku dostanie się do wnętrza dziecka, by wyleczyć tę chorą strukturę ("autyzm"). Gdy to się uda, dziecko będzie mogło żyć i rozwijać się normalnie. Niestety, jak dotąd nikomu nie udało się tej struktury odnaleźć. Terapeuci behawioralni postanowili rozbić hipotetyczną jednostkę diagnostyczną "autyzm", na łatwiejsze do analizowania składniki zachowania. Zamiast proponować leczenie autyzmu, zaczęli uczyć dzieci poszczególnych zachowań: języka, samoobsługi, zabawy, okazywania uczuć, etc. Nabywając coraz to nowych umiejętności, dzieci stawały się coraz bardziej niezależne. Takie podejście umożliwia rzetelne i precyzyjne mierzenie postępów, a także pozwala uniknąć problemu heterogeniczności grupy dzieci autystycznych. Ponieważ zachowanie, a nie "autyzm", jest przedmiotem badania, to można je badać nawet wtedy, gdy nie wszystkie dzieci autystyczne je prezentują, gdy różne dzieci prezentują je w różnym stopniu, i gdy dzieci nieautystyczne również czasem je prezentują. Podejście behawioralne może także ułatwiać badania i terapię dzieci autystycznych, gdyż pozwala na korzystanie z doświadczeń z badań nad innymi grupami dzieci w celu pomocy dzieciom autystycznym.
Po drugie, skupili się na najbliższym środowisku dziecka, zamiast na etiologii czy wczesnej historii. Pozwala to na eksperymentalne manipulowanie poszczególnymi aspektami środowiska dla znalezienia najefektywniejszego sposobu interwencji terapeutycznej. Taka eksperymentalna procedura pozwala uniknąć zaskoczenia przy ustanawianiu jasnych, przyczynowo-skutkowych relacji pomiędzy interwencjami terapeutycznymi, a zmianami w zachowaniach dzieci. Na przykład przyczyn zachowań autoagresywnych nie będziemy szukać w odległej przeszłości dziecka, ale w tym, co składa się na najbliższe środowisko, czyli w cechach fizycznych tego środowiska, w obecności pewnych osób, czy w reakcjach tych osób w momencie, gdy zachowania autoagresywne się pojawiają. Gdy już zidentyfikujemy bezpośrednie przyczyny wystąpienia tych zachowań, wtedy możemy analizować podobne, wcześniejsze zachowania dla określenia, jaką te konkretne przyczyny mają genezę.
Po trzecie, badania behawioralne mają raczej charakter indukcyjny niż hipotetyczno-dedukcyjny. Badacze hipotetyczno-dedukcyjni przyjmują wiele założeń wstępnych i wyprowadzają ogólne teorie oparte o relatywnie mało danych eksperymentalnych. Dalsze badania polegają przede wszystkim na testowaniu różnych hipotez, wyprowadzonych z tych teorii, które miałyby te teorie potwierdzać. Na przykład terapeuci zorientowani psychodynamicznie mogą spekulować z rozmów z rodzicami dzieci autystycznych, że działania tych rodziców powodują wzrost psychologicznych zaburzeń u dzieci. Następne ich badania będą szły w kierunku potwierdzenia tej hipotezy. Gdyby tak skonstruowane teorie okazały się trafne, nastąpiłby wielki skok naprzód. Prawdopodobnie "problem autyzmu" zostałby szybko rozwiązany. Niestety, z powodu dużych trudności z precyzyjnym określeniem czym jest autyzm i z powodu trudności w mierzeniu zmiennych proponowanych przez tradycyjne teorie autyzmu, końcowe i definitywne przetestowanie postawionych tak hipotez może okazać się niemożliwe. Co więcej, jeśli taki test udaje się przeprowadzić i pokazuje on, że hipoteza była niesłuszna, żadna kumulatywna wiedza na temat dzieci autystycznych nie powstaje, poza lepszym być może zrozumieniem, jakich pytań na temat dzieci już nie zadawać. W przeciwieństwie do badacza hipotetyczno-dedukcyjnego, badacz który pracuje indukcyjnie robi relatywnie mało założeń wstępnych i rozpoczyna zbieranie faktów "kawałek po kawałku", tak jak buduje się piramidę. Badacz zbiera stosunkowo dużo danych eksperymentalnych zanim rozwinie ogólną teorię. W tym podejściu wiedza ma charakter kumulatywny - nowe fakty i teorie raczej dobudowuje się do już istniejących, niż zastępuje się nimi stare. Kumulatywny charakter teorii behawioralnej ilustruje praca nad zachowaniami autoagresywnymi. Wczesne badania pokazały, że autoagresja może się utrzymywać na skutek pozytywnego wzmocnienia, jakim jest np. uwaga ze strony otoczenia, i może być zredukowana przez wycofanie tego wzmocnienia (Lovaas i inni, 1965; Wolf, Risley, Mees, 1964). Późniejsze badania (Carr, Newsom, Binkoff, 1976) dowiodły, że autoagresja może być również negatywnie wzmacniana (gdy pozwala dziecku uniknąć trudnej dla niego sytuacji). W końcu Favell, McGimsey i Schell (1982) zauważyli, że autoagresja może być niekiedy formą autostymulacji (dostarcza sensorycznego sprzężenia zwrotnego dziecku). Ta seria odkryć pokazała, że autoagresja może mieć różne funkcje, zależnie od dziecka i sytuacji w której się to dziecko znajduje. Funkcja ta z kolei determinuje, jaka forma interwencji jest pożądana. Na przykład wycofanie uwagi będzie redukowało autoagresję, gdy jest ona pozytywnie wzmacniana, ale nie przyniesie efektu lub pogorszy sytuację, gdy autoagresja jest wzmacniana negatywnie lub gdy jest formą autostymulacji.
Powyższe trzy założenia metodologiczne stanowią podstawę dla behawioralnej teorii dzieci autystycznych, której cztery główne zasady są następujące:

ZASADA  1. Ogólne prawa uczenia się trafnie tłumaczą zachowania dzieci autystycznych i stanowią podstawę dla terapii behawioralnej.
Wiele badań wskazuje na to, że zachowania dzieci autystycznych mogą być wytłumaczone przez prawa uczenia się. Kiedy zachowania są wzmacniane, krzywa nabywania tych zachowań jest podobna do krzywej uzyskanej przez inne organizmy. Kiedy wzmocnienie jest wycofane, zachowania prezentują krzywą wygaszania podobną do krzywej wygaszania innych organizmów (np. Lovaas, 1965). Zachowania, które nie są nabyte w trakcie terapii, są również związane z możliwym do zidentyfikowania wzmocnieniem. Na przykład zachowania autostymulacyjne, takie jak bujanie się lub trzepotanie rękami, są utrzymywane przez sensoryczne sprzężenie zwrotne, które przynoszą one dziecku. Jeśli to sprzężenie zwrotne uda się wycofać, zachowania autostymulacyjne zanikną (Rincover, Nawsom, Carr, 1979).  
Przed podjęciem terapii dzieci autystyczne reagują na ograniczoną liczbę wzmocnień, ale ta liczba może być zwiększona przy użyciu procedur wyprowadzonych z teorii uczenia się. Możemy to zrobić przez łączenie (kojarzenie) bodźców, które są obojętne dla dziecka autystycznego (takich jak pochwała) z innymi bodźcami (np. jedzeniem), które już są bodźcami wzmacniającymi (Lovaas i inni, 1966).
Założenia treningu różnicowania, rozwinięte w teorii uczenia się, okazały się być szczególnie przydatne przy tworzeniu programów terapeutycznych dla dzieci autystycznych (Stoddard, McIlvane, 1986). Dwa rodzaje uczenia się różnicowania - naśladowanie i dopasowywanie do wzoru - stanowią podstawę do nabywania wielu zachowań. Naśladowanie jest definiowane jako zadanie, w którym bodziec różnicujący (wskazówka sygnalizująca, że zachowanie prawdopodobnie będzie wzmocnione) jest taki sam, jak zachowanie, które sygnalizuje (Baer, Sherman, 1964). Normalne dzieci uczą się wielu złożonych zachowań przez naśladowanie (Bandura, 1969) - dzieci autystyczne niestety nie. Możemy jednak kształtować umiejętność naśladowania u dzieci autystycznych (Metz, 1965), ucząc początkowo naśladowania prostych ruchów motoryki dużej (takich jak podnoszenie rąk do góry), a potem coraz bardziej precyzyjnych lub bardziej złożonych (włączając w to wypowiadanie słów, zabawę czy komunikaty niewerbalne - gesty). A zatem naśladowanie stanowi podstawę do uczenia języka, umiejętności zabawy czy innych ważnych zachowań. Zadania związane z dopasowywaniem do wzoru (Terrace, 1963) są przydatne w przezwyciężaniu trudności z uwagą, takich jak tendencja do nadselektywności - zwracania uwagi na jeden wymiar bodźca z wyłączeniem innych wymiarów (Lovaas, Koegel, Schreibman, 1979). Bodźce, które dajemy dzieciom do dopasowywania, powinny być coraz bardziej skomplikowane - pozwala to dzieciom stopniowo przezwyciężać ich trudności.
Stosowanie procedury generalizacji bodźca (Stokes, Baer, 1977) sprawia, że dzieci uczą się wykonywać zachowania w odpowiednich sytuacjach w codziennym środowisku - nadając tym zachowaniom znaczenie. Do optymalnego uczenia naśladowania, dopasowywania do wzoru czy innych zadań różnicujących, niezbędna jest umiejętność stosowania zasad teorii uczenia się dotyczących zróżnicowanego wzmacniania, wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, itp.
Reasumując, istnieje bardzo bliski związek pomiędzy teorią uczenia się a zachowaniami prezentowanymi przez dzieci autystyczne, czyniący teorię uczenia się właściwą podstawą teoretyczną dla terapii behawioralnej.

ZASADA 2. Dzieci autystyczne mają raczej wiele odrębnych deficytów behawioralnych, niż jeden centralny deficyt, którego skorygowanie prowadziłoby do ogólnej poprawy funkcjonowania.
Zasada ta została wyprowadzona z wyników badań nad ograniczoną generalizacją reakcji i ograniczoną generalizacją bodźców oraz z obserwacji, że różne zachowania dzieci były kontrolowane przez różne zmienne środowiskowe.
Większość tradycyjnych teorii rozwoju dziecka stawia hipotezę, że istnieje "konstrukt organizujący" ("ja", "zdolności", "schematy poznawcze", etc.), który objawi się, gdy dziecko osiągnie pewien etap dojrzałości lub gdy doświadczy pewnych szczególnych zdarzeń lub sytuacji. Objawienie się tego konstruktu doprowadzi do zmian w wielu zachowaniach, prowadząc do tego, co w terminach behawioralnych jest określane generalizacją reakcji (zmianą w zachowaniach innych, niż te które były uczone). W latach 60-tych badacze behawioralni poświęcili wiele wysiłków dla znalezienia centralnego aspektu zachowania, który prowadziłby do generalizacji reakcji. Niestety, wysiłki te okazały się być nieskuteczne (Lindsay, Stoffelmayr, 1982). Wielka specyfika reakcji stawała się bardziej ewidentna, niż ich generalizacja. Zmiany w zachowaniach takich jak język, nie powodowały rzucających się w oczy zmian w innych zachowaniach. Nawet w obrębie samego języka specyfika reakcji była ogromna. Opanowanie jednej klasy terminów abstrakcyjnych (np. przyimków) niekoniecznie ułatwiało zrozumienie innej klasy terminów abstrakcyjnych (np. zaimków). Dzieci były uczone swoich imion i imion innych ludzi, ale to nie prowadziło do stwierdzenia "różni ludzie mają różne imiona". Uczono dzieci autystyczne nawiązywania kontaktu wzrokowego oraz okazywania i przyjmowania uczuć, ale nawet z takimi umiejętnościami dzieci pozostawały społecznie izolowane na różny sposób (np. nie rozpoczynały zabawy z innymi, dopóki nie zostały nauczone, żeby to robić).
Podobnie jak ograniczenia w generalizacji reakcji, również ograniczenia w generalizacji bodźców (Stokes, Baer, 1977) dostarczają dowodu przeciwko istnieniu wewnętrznej, syntetyzującej lub organizującej zdolności. Dzieci autystyczne nie przejawiały zdolności, która pozwoliłaby im "zabrać swoje doświadczenia ze sobą" do innych środowisk, dopóki nie zostały tego nauczone. Lovaas (1973) zauważył, że cele osiągnięte w trakcie pobytu dziecka w szpitalu nie przenoszą się poza środowisko szpitalne, dopóki dziecko nie wróci do domu i jego rodzice nie zostaną przeszkoleni w prowadzeniu terapii behawioralnej. W późniejszych badaniach Lovaas (Lovaas, 1987; McEachin, 1987) dowiódł, że wiele autystycznych dzieci jest w stanie osiągnąć normalny poziom funkcjonowania w domu i w szkole, ale tylko po nauczeniu ich nabywania informacji nie tylko od terapeutów w ośrodku, ale również od rodziców w domu, a także od nauczycieli i rówieśników w szkole.
Kolejnym dowodem wskazującym na nieobecność centralnej struktury organizującej jest to, że różne zachowania mają różne rodzaje związków ze środowiskiem, a nawet takie samo zachowanie może mieć te związki bardzo różne. Jak zobaczyliśmy wyżej, agresja jest czasem rodzajem autostymulacji, czasem jest negatywnie, a czasem pozytywnie wzmacniana. Byłoby trudno wskazać jakiś centralny deficyt, który mógłby być odpowiedzialny za tę różnorodność.
Dzieci autystyczne wydają się mieć raczej wiele oddzielnych behawioralnych trudności, niż jeden centralny deficyt. Te trudności są najlepiej opisane jako opóźnienie rozwojowe, ponieważ takie same zachowania możemy zaobserwować u młodszych, normalnych dzieci (Rutter 1978). Ponieważ dzieci autystyczne mają tak dużo trudności, które wymagają odrębnego potraktowania, dlatego też muszą być uczone praktycznie wszystkiego, a uczenie powinno następować krok po kroku, nie zaś wielkimi skokami. Dlatego też podobnie jak badania behawioralne, również terapia behawioralna jest podobna do budowania piramid.

ZASADA  3. Dzieci autystyczne mają zdolność uczenia się tak jak inni ludzie, jeśli znajdują się w specjalnie dla nich przystosowanym środowisku.
Specjalne środowisko różni się od normalnego tylko na tyle, aby stało się bardziej funkcjonalne dla dzieci. Składa się ono z miejsc, w których dzieci przebywają na codzień (tzn. z domu, przedszkola, szkoły - nie zaś ze szpitala czy kliniki). W takim środowisku zapotrzebowanie na wykonanie jakiegoś zachowania przez dziecko powinno być bardziej wyraźne. Również konsekwencje zachowania powinny być wyraźne i zrozumiałe dla dziecka. Dzieci autystyczne w wieku przedszkolnym dokonują wyraźnych postępów w takim środowisku, czego dowodzą m.in. badania Lovaasa (1987).

ZASADA  4. To, że dzieci autystyczne ponoszą porażki w normalnym środowisku, a odnoszą sukcesy w specjalnym środowisku wskazuje na to, że ich problemy mogą być widziane raczej jako niedopasowanie pomiędzy ich systemem nerwowym a normalnym środowiskiem, niż jako choroba.
Z powodu dramatycznej natury problemów dzieci autystycznych badacze skłaniali się ku równie dramatycznym wyjaśnieniom tych problemów. Obecnie problemy te są przypisywane niewyleczalnemu, organicznemu uszkodzeniu mózgu (DeMyer, 1981). Od lat 40-tych do wczesnych 60-tych problemy były przypisywane rodzicom, którzy byli uważani za skrajnie wrogich. Widzenie problemów dzieci jako niedopasowanie pomiędzy odmiennym, aczkolwiek niekoniecznie chorym, systemem nerwowym a przeciętnym środowiskiem jest mniej dramatyczne, ale wydaje się być bardziej zgodne z danymi (Lovaas, 1988).

3. Porównanie teorii behawioralnej z teoriami tradycyjnymi.

Dla dalszego wyjaśnienia podejścia behawioralnego Lovaas i Smith porównują je z podejściami tradycyjnymi. Jak już wspomniano wcześniej, teorie te zakładają istnienie pewnej chorej struktury, odpowiedzialnej za zaburzone zachowania dzieci. Sposobem na to, by dziecko zaczęło żyć i rozwijać się normalnie, jest dostanie się do jego wnętrza i wyleczenie tej chorej struktury ("autyzmu"). Dla terapeutów zorientowanych medycznie jest to struktura neurologiczna, a leczenie pociąga za sobą farmakoterapię, operacje chirurgiczne lub inne interwencje medyczne. Dla terapeutów psychodynamicznych tą jednostką jest "ja" lub "ego", które musi być znormalizowane przez powstrzymanie się od wywierania nacisku na chore dziecko, przez akceptowanie go i wchodzenie z nim w relacje poprzez zabawę i fantazję, tak żeby "mała szczelina w autystycznych drzwiach" mogła zostać otwarta. Ta szczelina mogłaby później pozwolić na wynurzenie się "ja" i umożliwiłaby rodzicom i nauczycielom oddziaływanie na tę zdrową część dziecka, aż do osiągnięcia prawidłowego rozwoju (Bettelheim, 1967). Podobnie inne podejście terapeutyczne - holding (Tinbergen, Tinbergen, 1983) - opiera się na poglądzie, że więź ("bonding") pomiędzy matką a dzieckiem autystycznym została zerwana. Terapia polega na wymuszonym przytulaniu dziecka w celu zakomunikowania mu, że matka jest do jego dyspozycji, by ulżyć jego lękowi i gniewowi, żeby spowodować "rozbicie autystycznej obrony" (Welch, 1987).
W przeciwieństwie do tych teorii podejście behawioralne sugeruje, że może nie istnieć żaden intrapsychiczny konflikt do rozwiązania, żadne przeciwstawne siły, żaden gniew i żaden lęk przed odrzuceniem, ponieważ dziecko nigdy nie znało innego stanu.
Również psychologowie zorientowani poznawczo lub terapeuci mowy pracują nad stymulowaniem pewnych hipotetycznych struktur neurologicznych, które powodowałyby rozwój mowy lub innych "wyższych procesów umysłowych", które z kolei kreowałyby i ukierunkowywały nowe zachowania. Terapeuci psychoruchowi także skupiają się na jednym aspekcie zachowania dziecka (aktywności fizycznej) i stawiają hipotezę, że neurologiczne lub motywacyjne procesy mogą być przez to aktywizowane lub normalizowane.
Jakkolwiek różnorodne mogłoby się wydawać powyższe systemy terapeutyczne i leżące u ich podstaw założenia teoretyczne, to wszystkie one bazują na wierze w istnienie pewnych istotnych teoretycznych zmiennych, które poddane nawet krótkotrwałej terapii w sztucznym środowisku, powinny radykalnie i na stałe poprawić funkcjonowanie dziecka autystycznego we wszystkich sferach. Takie podejście pozwala zaangażować tylko ograniczoną liczbę profesjonalistów do terapii, umieścić ją w klinice lub szpitalu, z dala od społeczności dziecka, i ograniczyć liczbę godzin kontaktu terapeutycznego. Gdyby udało się znaleźć potwierdzenie dla tego podejścia, przyniosłoby ono z pewnością praktyczne korzyści. Ale nie zebrano jak dotąd danych popierających to podejście, a dowody z badań behawioralnych przeczą mu. Zamiast tego badania sugerują, że terapie psychodynamiczne mogą zmienić tylko afekt, interwencje skoncentrowane na języku mogą zmienić tylko zdolności językowe, interwencje psychoruchowe mogą zmienić tylko umiejętności ruchowe, etc. Ponadto zmiany te mogą nie przenieść się ze środowiska, w którym były wprowadzone do środowiska codziennego lub na ludzi, którzy kontaktują się z dzieckiem w tym środowisku (chyba, że podejmie się odpowiednie kroki dla dokonania takiego transferu).
Różnicę pomiędzy behawioralną a tradycyjnymi teoriami można przedstawić w terminologii technicznej. Terapia behawioralna koncentruje się na kontroli wzmocnień (reinforcement control), powodującej zmiany w zachowaniu przez manipulowanie jego konsekwencjami. Celem terapii jest kształtowanie dużej liczby zachowań adaptacyjnych (afektywnych, lingwistycznych, społecznych, etc.) poprzez wzmacnianie stopniowych przybliżeń do zachowań pożądanych i uczenie coraz bardziej złożonego różnicowania pomiędzy sytuacjami. Tradycyjne terapie koncentrują się natomiast na kontroli bodźcowej (stimulus control), w której manipuluje się zmiennymi poprzedzającymi zachowanie. Okazywanie miłości i akceptacji, holding, wysiłki w celu zaaranżowania sytuacji, w której dziecko będzie mówiło, ćwiczenia fizyczne - wszystko to są przykłady prób zastosowania kontroli bodźcowej. Reasumując, terapia behawioralna celuje w budowaniu zachowań, natomiast terapie tradycyjne we wskazywaniu zachowań (informowaniu dziecka, co ma zrobić). Z pewnością wskazywanie zachowań jest procedurą szybszą niż budowanie zachowań, jednak z behawioralnego punktu widzenia głównym problemem przy wskazywaniu zachowań poprzez procedurę kontroli bodźcowej jest to, że nie jest ona skuteczna przy uczeniu zachowań nowych. Kontrola bodźcowa może zmienić zachowanie tylko wtedy, gdy istnieje już zachowanie, które można kontrolować, a to zdaje się nie mieć miejsca w przypadku dzieci autystycznych. Dzieci autystyczne diagnozuje się bowiem na podstawie posiadania niewielkich lub braku w ogóle zachowań społecznych, języka, umiejętności samoobsługi, etc. Tak więc terapeuci behawioralni spodziewają się, że procedury kontroli bodźcowej byłyby nieefektywne w przypadku większości dzieci autystycznych.
Dla zilustrowania problemów z kontrolą bodźcową rozważmy sytuację, w której nauczycielka kładzie kredki i książeczkę do kolorowania na stole przed dzieckiem autystycznym, siada naprzeciwko niego, nawiązuje dobry kontakt wzrokowy i mówi z przyjaznym uśmiechem: "Pokoloruj". Nauczycielka ma intencję za pomocą tych bodźców (uśmiechu, książeczki do kolorowania, prośby) doprowadzić do behawioralnych zmian, z których dziecko może wynieść emocjonalny lub intelektualny postęp, taki jak zwiększone zainteresowanie środowiskiem, ekspresja kreatywności, etc. W terminologii behawioralnej nauczycielka próbuje zasygnalizować, poinstruować lub w inny sposób zakomunikować coś dziecku poprzez procedurę kontroli bodźcowej. Główną podstawą dla takiej strategii uczenia jest prawdopodobnie to, że jest ona skuteczna z normalnymi dziećmi. Jednak z dziećmi autystycznymi prawdopodobnie spowoduje ona jedną z następujących reakcji:
a) dziecko może nadal siedzieć przy stole zaangażowane w zachowania autostymulacyjne, np. trzepotanie rękami,
b) dziecko może zastosować się do instrukcji,
c) dziecko może przewrócić stół i spróbować ugryźć nauczycielkę, chwilowo przerywając jej wysiłki.
W pierwszym i prawdopodobnie najczęstszym przypadku kontrola bodźcowa jest nieobecna (tzn. bodźce są neutralne lub niefunkcjonalne). W drugim przypadku pewna kontrola bodźcowa została ustanowiona, jednak nie jest pewne, czy nastąpi postęp w przyszłości. W trzecim przypadku kontrola bodźcowa również została ustanowiona, ale spowodowała zachowania, które są przeciwne do tego, co zamierzała nauczycielka (prawdopodobnie dlatego, że zachowania te zostały wcześniej ukształtowane i wzmocnione poprzez negatywne wzmocnienie - unikanie sesji uczenia się). Nauczycielka w ten sposób używa łatwo zrozumiałej, zdroworozsądkowej interwencji, która ma tę zaletę, że jest poparta przez doświadczenie z innymi, bardziej przeciętnymi dziećmi i przez różne tradycyjne teorie rozwoju dzieci. Jednakże rezultaty takiej interwencji są prawdopodobnie rozczarowujące, jako że nie ma empirycznych danych z kontrolowanych eksperymentów wskazujących na to, że dzieci autystyczne czerpią korzyści z tego typu interwencji. Dla kontrastu, interwencja behawioralna wymaga większej technicznej wiedzy dotyczącej kontroli bodźcowej i wzmocnień. Dlatego też jest ona trudniejsza do zrozumienia i wprowadzenia w życie, ale jest bliższa rozwiązaniu problemów prezentowanych przez dzieci autystyczne.