Strona 1
(pieczęć wierzyciela)
(nazwa i siedziba wierzyciela)
UPOMNIENIE Nr Up
z dnia
Za potwierdzeniem odbioru
Na podstawie art. 15 § 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.) wzywa się do uregulowania należności wymienionych na odwrocie.
Adresat
Strona 2
Lp.
Rodzaj należności
Miesiąc/rok
Kwota
zł gr
Odsetki z tytułu zwłoki liczy się od dnia
1
2
Koszty upomnienia
x
3
Razem
Należności te należy wpłacić w ciągu 7 dni, licząc od dnia doręczenia niniejszego upomnienia, do kasy, za pośrednictwem Poczty Polskiej lub na rachunek bankowy w
nr
W przypadku nieuregulowania należności we wskazanym terminie, zostanie wszczęte postępowanie egzekucyjne w celu przymusowego ściągnięcia ww. należności w trybie egzekucji administracyjnej, co spowoduje dodatkowe obciążenie kosztami egzekucji.
(podpis i pieczątka z podaniem imienia,
nazwiska i stanowiska służbowego)
polski_sp