KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI
AKADEMII MEDYCZNEJ im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
kierownik: dr hab. n. med. Jan Talar prof. nadzw. AM



FIZJOTERAPIA W PEDIATRII


„WADY POSTAWY”

Rozwój to dynamiczny proces, polegający na dokonywaniu się określonych ilościowych i jakościowych zmian w zakresie funkcji i czynności psychofizycznych, na osiągnięciu coraz to wyższych form regulacji stosunków jednostki ze światem zewnętrznym.
Z pojęciem rozwoju nierozerwalnie łączą się następujące terminy: wzrost, dojrzewanie i dojrzałość oraz nabywanie przez jednostkę doświadczeń.

Prawidłowa postawa według T. Kasperczyka charakteryzuje się następującymi cechami:

1. prostym ustawieniem głowy,
2. fizjologicznymi wygięciami kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej oraz prostym kręgosłupem w płaszczyźnie czołowej,
3. dobrze wysklepioną klatką piersiową; przednia ściana klatki piersiowej jest częścią ciała najbardziej wysuniętą ku przodowi,
4. dobrze podpartą miednicą na głowach kości udowych,
5. prostymi kończynami dolnymi i prawidłowo wysklepionymi stopami.

W prawidłowej postawie poszczególne odcinki ciała zachowują harmonię we wzajemnym ułożeniu, zapewniając płynność ruchów i stabilność podporu z najmniejszym zużyciem energii.
 

Wady postawy to zmiany utrwalone w układzie kostnym lub mięśniowym, które możemy nazwać błędami "trzymania się".
Są to odchylenia od ogólnie przyjętych cech postawy prawidłowej, właściwej danej kategorii wieku , płci i typu budowy.
W osobniczym rozwoju postawy ciała wyróżnia się dwa okresy , w których nasila się występowanie wad postawy . Są to okresy krytyczne dla posturogenezy (procesu kształtowania się postawy):
I okres - 7 rok życia i nosi nazwę " szkolnego"
II okres - etap skoku pokwitaniowego.

Okres "szkolny" charakteryzuje się z biologicznego punktu widzenia względną harmonią rozwojową. Źródłem niekorzystnych zmian w postawie upatrywać należy w nowych dla dziecka obowiązkach szkolnych.
Dzieci długo siedzą w ławce szkolnej , noszą dodatkowe ciężary , są stremowane , wystraszone. Często oświetlenie w salach szkolnych oraz odległość dziecka od tablicy są również nieprawidłowe. Bardzo ważne w tym okresie jest rodzaj noszonego przez dzieci obuwia. 
                                     
Roczny przyrost ciała na długość wynosi przeciętnie 6 cm natomiast przyrost ciężaru ciała jest dużo wolniejszy, stąd sylwetki dzieci w tym wieku są smukłe. Kościec jest delikatny, posiadający znaczną ilość tkanki chrzęstnej, która stopniowo przekształca się w tkankę kostną.

Mięśnie są na ogół słabo rozwinięte i wiotkie, toteż wskazane są dość intensywne ćwiczenia tułowia, szyi i kończyn zwłaszcza w postaci czworakowania, wspinania, zwisów, podporów.
Zbyt intensywne i długotrwałe wysiłki siłowe, a także zmuszanie dzieci do pracy fizycznej przyczyniają się do przyspieszenia rozwoju umięśnienia, lecz jednocześnie mogą zahamować rozrost kości długich.
Słabe mięśnie i aparatura wiązadłowa kręgosłupa doprowadzają w niesprzyjających warunkach do występowania zniekształceń w obrębie klatki piersiowej, a zwłaszcza skrzywień. Stawy dzieci charakteryzują się dużą ruchomością głównie ze względu na rozciągliwość ich aparatu wiązadłowego, pozwala to na stosowanie różnorodnych ćwiczeń zwłaszcza zwinnościowych i gibkościowych.
 

Okres skoku pokwitaniowego jest okresem ogromnej dysharmonii rozwojowej. Następuje szybki rozwój kośćca ,za którym nie nadąża rozwój mięśni. Postawa zmienia się w ciągu dnia pod wpływem najróżnorodniejszych bodźców. Dobre samopoczucie, radość, chęć dobrej prezencji pobudza do przyjęcia lepszej postawy. Przygnębienie, zmęczenie, brak snu, złe samopoczucie, zmartwienia, nadmierna nerwowość sprzyjają utrwalaniu nieprawidłowej postawy ciała.
 

T. Kasperczyk wyróżnia trzy okresy rozwoju wad postawy:

I okres – Zmiany czynnościowe
Jedne grupy mięśni ulegają osłabieniu i rozciągnięciu, w innych występuje wzmożone napięcie i ich skrócenie. Czas trwania tego okresu może wynosić od kilku tygodni do kilku miesięcy.

II okres- powstawania przykurczy (więzadeł, ścięgien, mięśni)
W tym okresie interwencja ćwiczeniami korekcyjnymi może być jeszcze całkowicie skuteczna. Okres ten może trwać kilka tygodni, miesięcy, a nawet lat.

III okres - zmian strukturalnych (czyli utrwalonych przykurczy)
Wady postawy w tym okresie określane są jako patologiczne. Ćwiczenia korekcyjne mogą jedynie zapobiec dalszemu postępowaniu wady.

Z uwagi na przyczyny powstawania wady postawy możemy podzielić na dwie grupy:

              1. Wady wrodzone
              2. Wady nabyte
 
 

Ad 1. Wady wrodzone to nieprawidłowości w układzie kostnym czy mięśniowym powstałe w okresie płodowym

Najczęstsze z nich to:
- wady wrodzone klatki piersiowej i kręgosłupa np.: klatka piersiowa lejkowata czyli szewska, dodatkowe kręgi, dodatkowe żebra , zrosty kręgów, kręgozmyk , wrodzony kręcz szyi,
- wady wrodzone w obrębie kończyn dolnych i stóp np.: wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, asymetria długości kończyn, wady stóp (stopa wydrążona, stopa końsko - szpotawa, stopa piętowa, stopa szpotawa, stopa końska, stopa płaska, stopa płasko - koślawa,
- wady wrodzone mięśni np.: wrodzona atonia mięśniowa, postępujący zanik mięśni.
 

2. wady nabyte
Należą do nich wady powstałe na skutek przebytych chorób - wady rozwojowe oraz wady, które powstały na skutek zaburzenia nawyku prawidłowej postawy ciała - wady nawykowe.

Wady nabyte rozwojowe powstają najczęściej w wyniku : krzywicy , gruźlicy i choroby Scheuermanna .
 

Wady nabyte nawykowe powstają w wyniku działania na nasz organizm różnorodnych czynników:

a.środowiskowych
- siedzący tryb życia, zbyt mała ilość ruchu
  zwłaszcza na świeżym powietrzu,
- niewłaściwe obuwie i ubiór,
- nieodpowiednie noszenie teczki z książkami,
- niedostosowanie ławki szkolnej lub stanowiska
  pracy
  do warunków fizycznych dziecka i pracownika,
- złe oświetlenie, 
- zła odległość od tablicy w szkole,
- złe warunki bytowe i higieniczne jak
  niedożywienie, zmęczenie, brak snu.
 

b.morfologicznych 
- zaburzenie napięcia mięśni powstałe na skutek choroby lub przemęczenia (np. siedząca praca w pochylonej pozycji lub długotrwałe stanie z pochyleniem tułowia ),

c.fizjologicznych
- zaburzenia czucia głębokiego,wady wzroku lub słuchu mogą utrwalać nawyk nieprawidłowego ustawienie ciała np. krótkowzroczność bądź ubytki w polu widzenia lub jednostronna wada słuchu bywają przyczyną asymetrycznego trzymania głowy.

KRĘGOSŁUP
Osią całego ciała jest kręgosłup. Kręgosłup ludzki wspiera się na miednicy jak na podstawie i jest z nią połączony dwoma bardzo ścisłymi, prawie nieruchomymi stawami krzyżowo-biodrowymi.
W warunkach prawidłowych w rzucie bocznym miednica jest pochylona do przodu ,co pociąga za sobą podobne pochylenie części krzyżowej kręgosłupa.
W odcinku lędźwiowym kręgosłup wygina się do przodu, w odcinku piersiowym do tyłu, a w odcinku szyjnym ponownie do przodu. Te fizjologiczne wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej: lordoza szyjna, kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa łagodzą wstrząsy podczas biegania, skakania i chodzenia oraz zwiększają wytrzymałość kręgosłupa.
 

Kształt i ustawienie kręgosłupa zależy od dwóch czynników:
- oparcia na miednicy
- jego ruchomości.

Od pochylenia miednicy zależy ustawienie całego kręgosłupa. Jedną z metod pomiaru stopnia pochylenia miednicy jest pomiar wykonany cyrklem wg Wilesa. Mierzy się kąt zawarty między płaszczyzną przechodzącą przez kolec biodrowy tylny górny
i brzeg spojenia łonowego a płaszczyzną poziomą.

Fizjologicznie kąt nachylenia zmierzony w ten sposób wynosi:
- u mężczyzn ok.310,
- u kobiet 280,
- u dzieci kąt ten jest mniejszy i wynosi w 4 roku życia 220.
 

Kluczem dla całej postawy ciała jest przede wszystkim ustawienie miednicy.

Jeżeli miednica jest ustawiona pod większym kątem, zwiększa się nachylenie kości krzyżowej i dolnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa, a górny odcinek kręgosłupa lędźwiowego odgina się do tyłu, co daje pogłębienie lordozy lędźwiowej (hiperlordoza lędźwiowa).

Jeżeli natomiast pochylenie miednicy do przodu zmniejszy się wówczas kość krzyżowa ustawi się bardziej pionowo, co spowoduje w następstwie zmniejszenie lordozy lędźwiowej

Mięśnie powodujące zwiększenie przodopochylenia miednicy:
- m. biodrowo-lędźwiowy,
- m. prosty uda
- m. czworoboczny lędźwi
- m. prostownik grzbietu

Mięśnie powoduje zmniejszenie przodopochylenia miednicy:
- mięśnie brzucha,
- mięśnie pośladkowe,
- m. półścięgnisty,
- m. półbłoniasty,
- m. dwugłowy uda
- m. przywodziciel wielki.
 

Ruchomość kręgosłupa.
Zakres ruchów zależy od sprężystości chrząstek włóknistych międzykręgowych oraz od więzadeł i mięśni kręgosłupa.
Kręgosłup jest jednym z elementów układu statyczno-dynamicznego, w skład którego wchodzą: kręgosłup - klatka piersiowa - miednica - kończyny dolne.

Za utrzymanie postawy w pozycji stojącej odpowiedzialne są następujące mięśnie:
- szyi,
- klatki piersiowej,
- brzucha,
- m. czworogłowy uda,
- m. prostownik grzbietu,
- mm. pośladkowe
- mm. kulszowo-goleniowe.
 

PLECY PŁASKIE

- zmniejszeniem lub zniesieniem fizjologicznych

  krzywizn kręgosłupa (kifozy piersiowej i lordozy

  lędźwiowej),

- wada często spotykana u dzieci wątłych, ze słabo

  rozwiniętym gorsetem mięśniowym,

- kręgosłup ma obniżoną wytrzymałość mechaniczną,

  obniżeniu ulegają także jego właściwości

  amortyzacyjne,

- układ kostno-stawowy kręgosłupa jest przeciążony,

  co sprzyja występowaniu zmian zwyrodnieniowych, - p.p. sprzyjają bocznym skrzywieniom kręgosłupa, - - zmniejszeniu ulega także pojemność i ruchomość

  klatki piersiowej.

Plecy płaskie c.d.

Cele rehabilitacji:

-                     ogólnego wzmocnienia mięśni postularnych,

-                     wyrobienia silnego gorsetu mięśniowego.

Postępowanie:

§                     stosować ćwiczenia kifotyzujące odcinek piersiowy

  kręgosłupa w celu przywrócenia fizjologicznych wygięć

  w odcinku piersiowym

§                     ćw. lordozujące odcinek lędźwiowy w celu przywrócenia

  fizjologicznych wygięć w odcinku lędźwiowym,

§                     zrezygnować z ćwiczeń elongacyjnych, które sprzyjają

  zmniejszeniu fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

PLECY OKRĄGŁE

§                    wada lokalizująca się na odcinku piersiowym kręgosłupa, fizjologiczne wygięcie kręgosłupa w odc.Th ku tyłowi jest pogłębione - powstaje hiperkifoza piersiowa,

§                    wysunięcie głowy do przodu (broda nie rzutuje na mostek),

§                    wysunięcie do przodu barków,

§                    spłaszczenie i zapadnięcie klatki piersiowej,

§                    rozsunięcie i odstawanie od klatki piersiowej łopatek.

Plecy okrągłe c.d.

Plecy okrągłe mogą mieć charakter wady

wrodzonej na skutek wad układu kostnego lub

mięśniowego. Częściej jednak obserwuje się

plecy okrągłe nabyte.

Ich przyczyny to m.in.:

- dystonia mięśniowa,

- czynniki psychiczne,

- wady wzroku,

- choroby wtórnie powodujące pogłębianie kifozy piersiowej (choroba Scheuermanna, krzywica, gruźlica kręgosłupa, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).

Plecy okrągłe c.d.

Plecom okrągłym niezależnie od etiologii, towarzyszy

dystonia mięśniowa - różnica napięć antagonistycznie

działających grup mięśniowych.

Mięsnie osłabione i rozciągnięte:

- mięśnie prostownika grzbietu odcinka piersiowego i mięśnie karku,

- mięśnie ściągające łopatki (czworoboczny, równoległoboczny, najszerszy grzbietu),

Mięśnie nadmiernie napięte i często przykurczone:

- mięśnie piersiowe (wielki i mały),

- mięsień zębaty przedni.

Plecy okrągłe c.d.

Trzy podstawowe tory postępowania korekcyjnego:

1. morfologiczny - polegający na likwidacji dystonii mięśniowej i wytworzeniu silnego gorsetu mięśniowego,

2. fizjologiczny - czyli nauczenie przyjmowania pozycji skorygowanej i utrwalenie nawyku poprawnej postawy,

3. środowiskowy - zabezpieczenie odpowiednich, sprzyjających likwidacji wady warunków życia i pracy dziecka.

PLECY WKLĘSŁE

- wada odcinka lędźwiowego kręgosłupa

- pogłębienie wygięcia kręgosłupa do przodu, czyli tzw. hiperlordoza lędźwiowa.

Sylwetkę dziecka z plecami wklęsłymi charakteryzuje:

pogłębiona lordoza lędźwiowa,

zwiększone przodopochylenie miednicy,

uwypuklenie pośladków.

Plecy wklęsłe podobnie jak plecy okrągłe mogą

być wadą wrodzoną lub nabytą. Spośród wad

nabytych najczęściej obserwuje się plecy

wklęsłe na tle dystonii mięśniowej.

Plecy wklęsłe c.d.

Mięśnie nadmiernie napięte i często przykurczone to:

•                    prostownik grzbietu odcinka lędźwiowego,

•                    czworoboczny lędźwi,

•                    biodrowo-lędźwiowy,

•                    prosty uda.

Mięśniami osłabionymi i rozciągniętymi są:

•                    mięśnie brzucha (zwłaszcza mięsień prosty brzucha)

•                    mięśnie pośladkowe wielkie,

•                    mięśnie kulszowo-goleniowe.

PLECY PŁASKO-OKRĄGŁE

-  wada, w której występują równocześnie cechy

   charakterystyczne dla pleców okrągłych i wklęsłych,

-                       występuje zarówno pogłębienie kifozy piersiowej, jak i   

   lordozy lędźwiowej.

W sylwetce dziecka stwierdza się:

pogłębienie kifozy piersiowej,

wysunięcie głowy do przodu - broda nie rzutuje na mostek,

wysunięcie i odstawanie od klatki piersiowej łopatek,

pogłębienie lordozy lędźwiowej,

zwiększenie przodopochylenia miednicy,

wypięty (przodujący) brzuch,

uwypuklenie pośladków.

SKOLIOZA

Skolioza, zwana bocznym skrzywieniem kręgosłupa, to wada postawy polegająca na wielopłaszczyznowym odchyleniu linii kręgosłupa od stanu poprawnego.

Odchylenie występuje w trzech płaszczyznach:

czołowej - kręgosłup wygina się w bok: w prawo lub w lewo,

strzałkowej - pogłębia się wygięcie kifozyczne lub lordotyczne,

poprzecznej - następuje rotacja (obrót) kręgów, co prowadzi do powstania garbu.

Skoliozy c.d.

Skoliozę uważa się za schorzenie ogólnoustrojowe, gdyż powoduje ona niekorzystne zmiany w:

-                     układzie ruchu,

-                     układzie krążeniowo-oddechowym,

-                     ...