Anestezja pacjentów w wieku podeszłym

Dzięki postępom w opiece zdrowotnej i leczeniu, progno­zowany czas życia znacznie się wydłużył: u kobiet wynosi 78 lat, u mężczyzn 72 lata. Ludzie po­nad 65-letni stanowią 15% społeczeństwa, w me­dycynie zabiegowej liczba ich wzrosła do ok. 20%.

Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w starszym wieku wynosi obecnie w przypadku zabiegów planowych ok. 5%, w przypadku opera­cji ze wskazań nagłych, zależnie od rodzaju opera­cji i związanych z nią powikłań - ok. 10%. Natomiast śmiertelność spowodowana znieczuleniem wynosi ok. 2% i jest 3 razy wyższa niż w przypad­ku młodszych pacjentów.

Zmiany spowodowane wiekiem zwiększają ryzyko zwią­zane z operacją i znieczuleniem. Przy porówny­walnych zabiegach powikłania są gorzej tolerowa­ne przez pacjentów w starszym wieku niż przez osoby młodsze. Uwarunkowane fizjologicznie zmiany ograniczają zdolności adaptacyjne narzą­dów i ich reakcję na obciążenie (takie jak operacja i znieczulenie). Pogarszają to jeszcze bardziej zmiany patofizjologiczne uwarunkowane chorobą.

Starzenie się jest procesem, polegającym na postępującej zmianie budowy i czynności narzą­dów (niezależnie od procesu chorobowego), który nieuchronnie prowadzi do śmierci. Tradycyjnie do grupy tej zaliczani są ludzie w wieku 65 lat, ale po­wszechnie uważa się, że wiek kalendarzowy i fi­zjologiczny nie są identyczne oraz że poszczegól­ne narządy człowieka starzeją się w różnym stop­niu.

Wg WHO

- 60 – 75 rok życia – człowiek starszy

- 75 – 90 rok życia – człowiek stary

- powyżej 90 roku życia – człowiek bardzo stary

Zmiany w organizmie

1)       Układ krążenia

a)       Ciśnienie tętnicze

Ö         Ciśnienie tętnicze, szczególnie skurczowe, wzrasta z wiekiem. Przyczyną tego jest głównie pogrubienie włókien elastycznych ściany dużych naczyń i aorty, co z kolei pogarsza ich roz­ciągliwość. Mechanizmy przystosowawcze układu krążenia i autoregulacja przepływu przez narządy są upośledzone. Za patologiczne w starszym wieku uważa się ci­śnienie skurczowe > 160 mmHg i rozkurczowe > 95 mmHg. Nadciśnienie skur­czowe to ciśnienie skurczowe > 160 mmHg przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym. Typowa dla nadciśnienia u ludzi starszych jest skłonność do nie­dociśnienia ortostatycznego oraz duża labilność mechanizmów regulujących ciśnienie, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę podczas znieczulenia.

b)       Częstość akcji serca.

Ö         U ludzi starszych występuje często niewielki spadek częstości akcji serca. Ak­tywność baroreceptorów, a także odpowiedź serca (zmiana częstości akcji) na wzrost lub obniżenie ciśnienia są osłabione. Serce nie reaguje zmianą częstości na stymulację b-adrenergiczną (np. na podaż leku b-sympatykomimetycznego - izopre­naliny) ani na wysiłek fizyczny. Wzrost częstości akcji serca spowodowany hipoksją lub hiperkap­nią jest również słabiej wyrażony niż u młodszych pacjentów. Podczas operacji u ludzi starszych czę­ściej występuje bradykardia. Spowodowana jest ona prawdopodobnie przede wszystkim ośrodko­wym osłabieniem układu współczulnego i trudno lub wcale nie ustępuje po atropinie.

c)       Czynność mięśnia sercowego.

Ö         Podstawowa czyn­ność skurczowa mięśnia sercowego w warunkach spoczynku nie zmienia się z wiekiem. Frakcja wy­rzutowa i objętość rozkurczowa nie zmieniają się również, chociaż fazy skurczu i rozkurczu wydłuża­ją się.

Ö         Przy obciążeniu, ze wzrostem ciśnienia o 30 mmHg, ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory wzrasta bardziej niż u osób młodszych, ser­ce ulega rozstrzeni, a frakcja wyrzutowa obniża się; to znaczy, że czynność lewej komory podczas wy­siłku pogarsza się z wiekiem; u człowieka starszego pojemność minutowa serca podczas wysiłku nie może zwiększyć się w takim stopniu jak u młodsze­go.

Ö         Z wiekiem maleje wrażliwość serca na stymulację adrenergiczną i egzogenne substancje b-adrenergiczne: kurczliwość mięśnia sercowego nie wzrasta w tym samym stopniu, co u ludzi młodszych. Przypuszcza się, że przyczyną tego jest zmniejszenie ilości znajdujących się w sercu recep­torów b oraz, być może, zaburzenia w transporcie wapnia.

Ö         Następuje po­gorszenie zdolności reagowania przyspieszeniem akcji serca na wysiłek. Dlatego pojemność minuto­wa serca podczas obciążenia może się zwiększyć tylko poprzez rozciągnięcie ścian serca (prawo Franka-Starlinga) i wzrost objętości wyrzutowej. U ludzi młodszych natomiast zwięk­szenie pojemności minutowej następuje przede wszystkim dzięki przyspieszeniu akcji serca.

d)       Ważne w praktyce klinicznej:

Ö         U ludzi starszych pojemność minutowa serca jest utrzymana przede wszystkim dzięki mecha­nizmowi Franka-Starlinga; szczególne znacze­nie ma czas wypełniania się serca podczas roz­kurczu, a także wystarczająco wysokie ciśnienie wypełniania. Dlatego utrudnione jest regulowa­nie podaży płynów podczas operacji.

Ö         Z powodu zmniejszonej zdolności reagowania serca na stymulację b-adrenergiczną ograniczo­ne są jego zdolności adaptacyjne na zmiany he­modynamiczne w okresie okołooperacyjnym, takie jak wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, niedobór płynów lub hiperwolemię.

Ö         Ze względu na wydłużenie czasu relaksacji mięśnia sercowego, które ma miejsce podczas rozkurczu, przepływ podwsierdziowy jest upo­śledzony. Może to doprowadzić do niedo­krwienia mięśnia sercowego. Przyspieszenie akcji serca do ponad 120/min skraca czas roz­kurczu i jest zazwyczaj źle tolerowane przez ludzi starszych.

Rezerwa krążeniowa pacjentów w starszym wieku jest ograniczona, napięcie układu współczulnego, jak również reakcje wyrównawcze autono­micznego układu nerwowego na wysiłek i utratę objętości krwi są zmniejszone.

Ponadto:

e)       spadek objętości krwi krążącej o 10% (zanik szpiku kostnego)

f)        spadek pojemności łożyska naczyniowego

g)       osłabienie odruchów z baroreceptorów ® odruchowa odpowiedź na utratę krwi jest osłabiona

h)       „starcze serce” – wydłużenie czasu skurczu i rozkurczu (skłonność do bradykardii), kurczliwość i frakcja wyrzutowa są zachowane w stanie spoczynku, przy obciążeniu frakcja wyrzutowa zmniejsza się

i)        nadciśnienie tętnicze (zmiany miażdżycowe) ® podwyższone ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru krwotocznego mózgu

j)        podwyższony opór obwodowy, przerost lewej komory, niewydolność krążenia

k)       choroba wieńcowa ® nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

2)       Układ oddechowy

a)       maleje rezerwa oddecho­wa - podczas gdy młody człowiek może zwiększyć częstość oddychania l2-krotnie w stosunku do wartości spoczynkowej, w późniejszym wieku możliwy jest tylko 7-krotny wzrost częstości od­dychania. Zmiany te mają znaczenie kliniczne wtedy, kiedy maleje rezerwa oddechowa, np. z po­wodu operacji i/lub choroby, a jednocześnie rośnie zapotrzebowanie na tlen, np. w czasie gorączki.

b)       klatka piersiowa staje się coraz sztywniejsza, a po­łączenia między stawami ulegają zwapnieniu. Płu­ca tracą elastyczność, pęcherzyki płucne powięk­szają się, a ich powierzchnia maleje. Błona we­wnętrzna i środkowa tętnic płucnych staje się grubsza; zmniejszają się również przepływ przez płuca i liczba naczyń włosowatych.

c)       Objętości płuc i wentylacja.

Ö         Objętość zalegają­ca i czynnościowa pojemność zalegająca zwięk­szają się kosztem pojemności życiowej, natężona pojemność życiowa (FVC) i natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) spadają, natomiast całkowita pojemność płuc nie zmienia się wyraźnie. Opór oddechowy przy maksymal­nym wydechu jest zwiększony, w wyniku czego szczytowa szybkość przepływu i natężone obję­tości wydechowe zależne od czasu maleją. Pode­szły wiek nie musi być związany z przewlekłymi chorobami zaporowymi dróg oddechowych. U ludzi starszych jednak drobne drogi oddecho­we zapadają się podczas wydechu większych ob­jętości bardziej niż u ludzi młodych (objętość za­mykania dróg oddechowych jest podwyższona!).

d)       pogarsza się stosunek wentylacji do przepływu; pęcherzykowo-tętnicza różnica ciśnie­nia parcjalnego tlenu (A-aDO2) jest większa.

e)       Wymiana gazowa w płucach.

Ö         W miarę starzenia się wymiana gazowa się pogarsza. Pęcherzykowe pO2 pozostaje niezmienione, ale tętnicze pO2 sy­stematycznie spada. Przyczyną tego jest prawdo­podobnie zmniejszenie powierzchni biorącej udział w wymianie gazowej, zgrubienie błon, zmniejszenie przepuszczalności błon i zmniejsze­nie przepływu przez naczynia włosowate płuc. Za­burzenia stosunku wentylacji do przepływu wyda­ją się odgrywać mniejszą rolę.

f)        Regulacja oddychania.

Ö         pCO2 nie zmienia się z wiekiem. Dlatego każdy wzrost pCO2 musi być, podobnie jak u ludzi młodych, uważany za patolo­giczny. Reakcja ośrodka oddechowego na wzrost prężności pCO2 czyli hiperkapni, jest osłabiona; re­zerwa oddechowa jest tym samym zmniejszona.

Ö         Zmniejszona jest także reakcja oddechowa na hipoksję: w 80 roku życia wynosi ona połowę pra­widłowej. Ma to prawdopodobnie przyczynę ośrod­kową.

Ważne w praktyce klinicznej:

Ö         Zmniejszony napęd oddechowy pod wpływem hi­perkapni i/lub hipoksji u ludzi starszych zmniejsza się jeszcze bardziej pod wpływem znieczulenia i leków uspokajających; ryzyko wystąpienia nie­wydolności oddechowej, szczególnie we wczes­nym okresie pooperacyjnym, jest zwiększone.

Ö         Odruch kaszlowy i odruchy obronne krtani są słab­sze; ułatwia to zaleganie w drzewie oskrzelowym i aspirację ciał obcych.

Ponadto

g)       zmiany starcze ścian klatki piersiowej (upośledzenie ruchomości) – klatka piersiowa „sztywnieje” (spada podatność płuc)

h)       upośledzenie ruchomości przepony

i)        pęcherzyki płucne powiększają się, zmniejsza się natomiast ich powierzchnia

j)        zmniejsza się ukrwienie płuc oraz liczba naczyń włosowatych płuc

k)       starcza rozedma płuc, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe zapalenie oskrzeli

l)        przyspieszenie oddechów, ¯ VT, ­ RV (objętość zalegająca), ­ objętości zamykającej (CC), ¯ FRC (nawet poniżej objętości zamykającej), ¯ pojemności życiowej (VC)

m)     zaburzenia stosunku V/Q, zwiększa się też różnica pęcherzykowo – włośniczkowa ciśnienia parcjalnego tlenu (PA-aO2)

n)       wraz z wiekiem obniża się PaO2 (PaCO2 pozostaje w normie) – jest to spowodowane zmniejszeniem powierzchni wymiany gazowej, pogrubieniem błon, zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc

o)       obniżenie wentylacji pęcherzykowej

p)       upośledzenie odpowiedzi na hipoksemię i hiperkapnię (zaburzenia te nasilają się pod wpływem znieczulenia i środków uspokajających)

q)       zwiększone zaleganie śluzu w drogach oddechowych (osłabienie ruchomości nabłonka migawkowego, osłabienie odruchu kaszlowego) ® zmiany niedodmowo – zapalne

3)       Nerki

a)       redukcja przepływu nerkowego o 30 – 50%