A. Poronienie Jest to przedwczesne ( do 21 tygodnia trwania ciąży) ukończenie ciąży wskutek wydalenia żywego lub martwego jaja płodowego.
Poronienie może być: samoistne, sztuczne, nawykowe (trzy lub więcej poronień jedno po drugim)
Przyczyny poronień samoistnych
n 1. Zależne od jaja płodowego
n 2. Zależne od matki
Poronienia zależne od jaja płodowego
n Do najczęstszych należą wady rozwojowe jaja płodowego.
n W 50 -70% przypadków poronień występują poronne jaja płodowe tzn takie które nie są w stanie rozwijać się prawidłowo.
n Przyczyną co drugiego poronienia jest jajo płodowe niezdolne do dalszego rozwoju.
Przyczyny występowania jaj poronnych
n Anomalie chromosomalne które są spowodowane zaburzeniami podziału dojrzewania komórki jajowej.
n Czynniki egzogenne – zatrucia, uszkodzenia promieniami jonizującymi.
n Uwaga – z podanych wyżej danych wynika, że nie mamy szans wpływania na ponad połowę poronień samoistnych.
n Jeżeli jednak kobieta deklaruje chęć posiadania dziecka i nie stwierdzamy zaburzeń rozwoju ciąży, to każdy przypadek poronienia zagrażającego lub nawykowego musi być leczony, mimo złego rokowania co do wyników postępowania terapeutycznego.
Matczyne przyczyny poronień
– I. Przyczyny miejscowe w narządach rodnych
n II. Zaburzenia hormonalne
n III. Choroby matki przebiegające z gorączką
n IV. Czynniki psychiczne
n V. Czynniki immunologiczne
. Przyczyny miejscowe w narządach rodnych
n A. Utrudnienie wzrostu macicy i zmniejszenie przestrzeni dla rozwoju jaja płodowego:
n Niedorozwój macicy, wady rozwojowe (macica częściowo przegrodzona, macica dwurożna)
n Zrosty wewnątrzmaciczne
n Mięśniaki macicy (nawet małe)
I B.
n Niedostateczna ochrona dolnego bieguna jaja płodowego:
n Brak mechanicznej ochrony np.. W przypadku większych pęknięć szyjki macicy – lub
n Niewydolności cieśniowo - szyjkowej
II. Zaburzenia hormonalne
n Niewydolność ciałka żółtego.
n Progesteron jest hormonem niezbędnym dla ciąży zwłaszcza w pierwszych dniach jej rozwoju.
n Zapotrzebowanie na progesteron dotyczy pierwszych 4 – 6 tygodni.
n Powyżej 8 tygodni ciąży kosmówka trofoblastu wytwarza względnie duże ilości progesteronu.
n Występuje zależność między poronieniami a zaburzeniami czynności gruczołu tarczycowego.
n U kobiet chorych na cukrzycę, jako przyczynę poronień przyjmuje się zaburzenia gospodarki węglowodanowej w okresie przed i po koncepcji
III. Choroby matki przebiegające z gorączką
n Przyczyną są najczęściej ostre choroby zakaźne.
n Każda choroba zakaźna może być przyczyną poronienia.
n Wskutek pobudzenia ośrodka skurczowego dochodzi do skurczów macicy, które powodują wydalenie jaja płodowego.
n Zakażenia wirusowe odgrywają niedocenianą rolę w przyczynach poronień. (np.. Grypa)
IV. Czynniki psychiczne
n Urazy i wstrząsy psychiczne od dawna uznawane są za przyczyny wywołujące poronienia.
V. Czynniki immunologiczne
n Nowsze badania wykazują, że poronienia występują częściej u par, u których występuje znaczna zgodność w układzie antygenów HLA ( Human Leucocytic Antygen System).
n W rezultacie tej zgodności nie dochodzi do wytwarzania przeciwciał, które chronią ciążę.
Kliniczne postacie poronienia
n 1. Poronienie zagrażające – abortus imminens.
n 2. Poronienie rozpoczynające się – abortus incipiens, in tractu
n 3. Poronienie zupełne – abortus completus
n 4. Poronienie niezupełne – abortus incompletus
n 5. Poronienie nawykowe – abortus habitualis
n 6. Poronienie zatrzymane – missed abortion
n 7. Poronienie gorączkowe – a. niepowikłane
n b. powikłane
n c. septyczne
1. Poronienie zagrażające
n Skąpe krwawienie lub skurcze albo krwawienie ze skurczami.
n We wczesnej ciąży odpowiednikiem skurczów są niejasne pobolewania w podbrzuszu i w okolicy krzyżowej
n Badanie – trzon macicy nieznacznie powiększony, kanał szyki zamknięty, nieznaczne krwawienie.
n W rozpoznaniu USG – czynność serca płodu?
1. Poronienie zagrażające cd
n Rokowanie - pomyślne jeżeli krwawienie krótkotrwałe, skąpe
n Niepomyślne – krwawienie trwa 2-3 tygodnie
n Występują skurcze
n Obraz usg
n Stężenia HCG w surowicy są mniejsze niż prawidłowe.
1. Poronienie zagrażające - leczenie
n Bezwzględne leżenie w łóżku – najlepiej w szpitalu.
n Zakaz współżycia
n Badanie w odstępach 10-12 dniowych
n Spowodować regularne oddawanie stolca
n Leczenie farmakologiczne.
2. Poronienie rozpoczynające się
W badaniu stwierdza się skrócenie szyjki macicy i rozwarcie ujścia wewnętrznego, a w kanale szyjki widoczny jest dolny biegun jaja płodowego, to niemożliwe jest zahamowanie poronienia.
3. Poronienie zupełne
n Wydalony został płód i łożysko. Kanał szyjki może być nadal drożny.
n Często trudno jest rozróżnić, czy zawartość macicy została wydalona w całości, a więc czy poronienie jest zupełne czy niezupełne.
n Postępowanie – wyłyżeczkowanie jamy macicy – hist-pat wyskrobin.
4. Poronienie niezupełne
n Wydalony został płód, łożysko w całości lub w dużych fragmentach pozostaje w macicy.
n Ta sytuacja dotyczy głownie poronień w bardziej zaawansowanych ciążach.
5. Poronienie nawykowe
n Trzy lub więcej poronień następujących po sobie.
n Przyjmuje się że przyczyna jest zawsze ta sama.
n Nawykowe poronienia wczesne – przyczyna w 40-70% poronne jajo płodowe a więc wady rozwojowe zarodka.
n Jedną z przyczyn nawykowych poronień późnych może być niewydolność cieśniowo-szyjkowa.
5. Poronienie nawykowe cd.
n Jest to niewydolność ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy, którą można rozpoznać w USG sondą vaginalną.
n W obrazie widoczne jest wpuklanie się pęcherza płodowego do kanału szyjki macicy.
n Podczas oglądania we wziernikach ujście zewnętrzne szyjki jest zamknięte.
n Postępowanie – szew okrężny na szyjkę macicy.
6. Poronienie zatrzymane – missed abortion
n Jest to poronienie, w którym obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy przez kilka tygodni.
n Rozpoznanie – gdy występuje znaczna różnica między badaną wielkością macicy a danymi z wywiadu dot. daty ostatniej miesiączki.
n Badanie USG – brak czynności serca płodu, brak ruchów płodu.
6. cd.
n Powikłania:
n Jeśli obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy ponad 5 tygodni mniej więcej w ¼ przypadków następują zaburzenia krzepnięcia.
n Ich skutkiem mogą być zagrażające życiu chorej krwawienia.
7 a. Poronienie gorączkowe niepowikłane
n Jest to poronienie przebiegające z podwyższona temperaturą ciała do 38 st.
n Towarzyszy mu miejscowy stan zapalny błony śluzowej macicy.
n Postępowanie – antybiotyk, po ustąpieniu gorączki łyżeczkowanie jamy macicy i h-p
7 b. Poronienie gorączkowe powikłane
n Stanem zapalnym objęte są przydatki – bolesność uciskowa, występuje miejscowe zapalenie otrzewnej miednicy małej.
n Leczenie – antybiotyk – po ustąpieniu gorączki łyżeczkowanie macicy i h-p.
n Uwaga – w obu w/w przypadkach może wystąpić masywny krwotok zagrażący życiu – postępowanie indywidualne
7 c. Poronienie septyczne
n Nazywamy poronienie z uogólnionym zakażeniem i w związku z tym z niebezpieczeństwem wystąpienia wstrząsu –
n Endotoksycznego, bakteryjnego, septycznego
n Etiologia – toksyny, wpływające do krążenia matczynego i powodujące wystąpienie wstrząsu, najczęściej są wydzielane przez Gram-ujemne bakterie: Escherichia coli, Bacterium clostridium perfringers.
n Umieralność - do 10%.
7 c. Poronienie septyczne - patogeneza
n Endotoksyny, które wtargnęły do krążenia matczynego, powodują w naczyniach przedwłosowatych i włosowatych rozsiane wewnątrznaczyniowe krzepnięcie. W wyniku tego następuje zahamowanie przepływu i tym samym występuje uszkodzenie tkankowe w obrębie narządów: nerki, płuca, ośrodkowy układ nerwowy, mięśnie. Jeśli nie udaje się szybko uruchomić mikrokrążenia, w narządach tych wskutek niedotlenienia następuje martwica czyli występują nieodwracalne uszkodzenia tkanek.
Profilaktyka wstrząsu endotosycznego
n Stosowanie intensywnego nadzoru u ciężarnych u których występuje ryzyko wstrząsu z powodu septycznego poronienia.
n Zapewnić dostęp do żyły i podać płyny
n Oddech kontrolowany
n Kontrola gospodarki kwasowo-zasadowej
n Antybiotykoterapia
n Opróżnienie macicy
Podstawowe zasady leczenia wstrząsu septycznego
n Płyny i ew. leki obkurczające naczynia – dopamina
n Heparyna
n Antybiotyki
n Kortykosteroidy
n Leczenie niewydolności: nerek, płuc.
n Usunięcie ogniska zakażenia – jeśli mimo leczenia j.w. objawy wstrząsu nie ustępują do 6-8 h leczenia – usunięcie ogniska zakażenia przez wyłyżeczkowanie lub usunięcie macicy.
Poród – partus rozwiązanie narodziny Jest to zakończenie ciąży.
Ciąża prawidłowa trwa 10 miesięcy księżycowych.
W wyniku porodu organizm potomny – płód przemieszcza się z macicy matki do środowiska zewnętrznego.
W większości kultur wiek określany jest w odniesieniu do tego właśnie wydarzenia
Położnictwo – położnik - położna
n Gałąź medycyny zajmująca się porodem
n Lekarz specjalizujący się w przyjmowaniu porodów
n Położna – prowadzenie porodu fizjologicznego
...
Florencja2013