Anestezjologia w Położnictwie
Kobieta rodząca jest innym człowiekiem
z fizjologicznego punktu widzenia .
Zmiany w ukł. oddechowym
• Przekrwienie i obrzmienie błon śluzowych (np. niedrożność nosa)
• Uniesienie przepony o ok. 4 cm równoważone przez poszerzenie klatki piersiowej (przednio-tylne i boczne)
• objętości oddechowej i wentylacji minutowej (fizjologiczna hiperwentylacja pochodzenia hormonalnego:
- PaO2 106 – 108 mmHg
- PaCO2 32 – 34 mmHg
która nie powoduje alkalozy oddechowej)
• zużycia tlenu o 20%
Zmiany w układzie krążenia
• rzutu serca o 30 – 40%
- HR o 10-15/min
- SV
• Zespół aortalno-kawalny (ucisk żyły głównej dolnej i aorty przez ciężarną macicę w pozycji leżącej na wznak)
Zmiany hematologiczne
• objętości osocza o 40 – 50%
• całkowitej objętości krwi o 25 – 40%
• Niedokrwistość rozcieńczeniowa (Ht 35%)
• aktywności osoczowych czynników krzepnięcie (powikłania zakrzepowo-zatorowe) – przez całą ciążę
• aktywności fibrynolitycznej osocza w okresie porodu (skazy krwotoczne)
Zmiany w układzie pokarmowym
• Opóźnione opróżnianie żołądka
• Obniżone napięcie zwieracza dolnego przełyku (zgaga)
Najważniejsze implikacje tych zmian
• ¯ FRC i wzrost zużycia O2 predysponują do hipoksemii w razie bezdechu, np. w czasie intubacji (dobrze natleniać!)
• Przepełnienie naczyń sprzyja krwawieniom np. przy intubacji, czy krwiakom np. przestrzeni nadoponowej
• Wysokie ryzyko regurgitacji i zachłyśnięcia
Wpływ leków na przebieg porodu
• Anestetyki wziewne zmniejszają aktywność macicy i jej kurczliwość
- mogą zwolnić lub zahamować poród
- zwiększają krwawienie połogowe
- korzystne do ręcznego wydobycia łożyska
• N2O bez wpływu
Leki cd
• Opioidy w dawkach analgetycznych nie wpływają na aktywność macicy
• Ketamina zwiększa aktywność
• Benzodiazepiny nie wpływają
• Anestetyki lokalne zmniejszają
Leki obkurczające naczynia
• a- adrenergiki nie wpływają na czynność skurczową macicy, ale zmniejszają przepływ krwi przez macicę (niedotlenienie płodu!)
• Efedryna jako sympatykomimetyk pośredni (zwojowy) pobudza zarówno receptory a jak i b - rzutu serca utrzymuje prawidłowy przepływ maciczny
• Adrenalina dodana do środków znieczulenia miejscowego może zmniejszyć aktywność macicy
Wpływ leków na płód
• Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki
- szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 min po wstrzyknięciu iv matce
- max dawka 300mg
• Ketamina – dawki >1mg/kg prowadzą do depresji płodu
• Opioidy wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu :
- po podaniu domięśniowym po ok. 1 godzinie (nie podawać ich gdy poród spodziewany za 1-4 godziny)
- w zabiegach położniczych nie podawać iv przed odpępnieniem
• Benzodiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka : senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania
(ZESPÓŁ WIOTKIEGO DZIECKA)
Środki zwiotczające
• Sukcynylocholina poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka
• Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mm płodu w dużych dawkach
Wziewne
• Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od
- głębokości
- czasu trwania znieczulenia
• N2O powoduje depresję płodu gdy podawany powyżej 15 minut
Główne zagrożenia w anestezjologii położniczej
• Zespół żyły czczej dolnej
• Aspiracja
• Trudna intubacja
• Hipotensja w czasie znieczulenia przewodowego
Zespół aortalno-kawalny
• Ucisk ż. gł. dolnej przez macicę powoduje - ¯ powrotu żylnego
- ¯ rzutu serca
- ¯ RR
• Ucisk aorty brzusznej powoduje ¯ przepływu maciczno-łożyskowego
• Skutki: - u 10% matek hypotensja objawowa (nudności i wymioty, osłabienie, poty, duszność, bladość, zapaść i bradykardia)
- u 30% płodów dochodzi do niedotlenienia wewnątrzmacicznego
UWAGA!
Znieczulenie rdzeniowe i nadoponowe nasilają skutki zespołu A-K z powodu towarzyszącej blokady współczulnej
Zapobieganie
• Unikać pozycji leżącej na wznak
• Jeśli to niemożliwe przemieścić macicę na lewo dłońmi lub podłożyć poduszkę pod prawe biodro
• Przed znieczuleniem dokanałowym forsownie nawodnić
• Zwalczać istotną hipotensję (efedryna)
Aspiracja treści żołądkowej do płuc
• Najczęstsza przyczyna zgonów ciężarnych z powodów anestezjologicznych
• Szczególne zagrożenie w sytuacjach:
- wprowadzanie do znieczulenia ogólnego
- trudna intubacja
- wentylacja czynna przez maskę twarzową
- okres wybudzania
Patofizjologia
• Zachłyśnięcie treścią kwaśną (pH<2,5) prowadzi do rozwoju zespołu Mendelsona (śmiertelność ok. 30%)
• Zachłyśnięcie treścią stała powoduje niedrożność oskrzeli i niedodmę w danym obszarze, a często także odruchowy skurcz oskrzeli z ciężką dusznością
Zapobieganie aspiracji
• Zakaz spożywania po rozpoczęciu porodu
• Znieczulenie ogólne tylko z intubacją
• Nie wentylować maską poza wskazaniami życiowymi
• Prekuraryzacja by wyeliminować drżenia po sukcynylocholinie
• „Szybka intubacja” z manewrem Sellica
• Ekstubacja przy wydolnych odruchach
Metody farmakologiczne
• 30 ml 0,3 molowego cytrynianu sodowego doustnie 10 – 15 min przed znieczuleniem ogólnym
• Blokery H2 dożylnie na 1 – 3 godziny przed zabiegiem (cymetydyna 400 mg, ranitydyna 50 mg)
Postępowanie w zachłyśnięciu
• Odessać z jamy ustno-gardłowej
• Zaintubować
• W pozycji Trendelenburga odessać z dróg oddechowych
• Wentylować 100% O2 z PEEP +5cmH2O
• Przy aspiracji treści kwaśnej nie płukać!
• Bronchoaspiracja
• W razie skurczu oskrzeli – leki rozszerzające
Trudna intubacja
• Druga najczęstsza przyczyna zgonów...
• Statystycznie 10x częściej niż u innych pacjentów (gorsze warunki anatomiczne, większy stres i pośpiech...)
Postępowanie prawidłowe zmniejsza ilość powikłań
• Dobra preoksygenacja
• Duża dawka sukcynylocholiny po prekuraryzacji
• Odczekać do pełnego zwiotczenia (40–50s)
• Zachować spokój, nie intubować „na śmierć” – natlenić, ew. maska krtaniowa
Znieczulenie porodu naturalnego
• Dożylne
– opioidy – depresja oddechowa noworodka
- ketamina 0,2 – 0,4 mg/kg (gorsza współpraca rodzącej)
• Wziewne – historyczne (N2O/O2)
• Miejscowe
- okołoszyjkowe (groźne zaburzenia tętna płodu – wchłanianie do krążenia maciczno-łożyskowego)
- blokada nerwów sromowych (S2-S4) z dostępu przez pochwę – wymaga dużych objętości i dawek – ryzyko objawów toksycznych
Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe!
• Uwzględnia odrębności mechanizmów bólowych w różnych okresach porodu
• Szczególnie wskazane w porodach wysokiego ryzyka (przedwczesny, stan przedrzucawkowy, cukrzyca, poród indukowany oksytocyną, ciąża mnoga)
• Przeciwskazane w naglących stanach położniczych, jak: łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny, ostra zamartwica płodu
Bóle porodowe
• I okres porodu (od regularnych skurczów do pełnego rozwarcia) (10-12 – 6-8 godz)
- rozwieranie szyjki i rozciąganie trzonu macicy
- impulsacja z Th10 – L1
- bóle dołem brzucha i krzyżowe
Bóle I okresu porodu
II okres porodu
• Od pełnego rozwarcia do wydania noworodka na świat (30-40 – 20-30 min)
• Impulsacja – nadal Th10 – L1
- L2 – S1 (bóle krzyża i nóg)
- S2 - S4 (bóle z rozciągania krocza)
Bóle II okresu porodu
Odrębności znieczulenia ZO u rodzących
• Poszerzone żyły przestrzeni nadoponowej
• Trudniejsza identyfikacja przestrzeni (masło)
• Brak podciśnienia w przestrzeni ZO
• Zła tolerancja „zgiętego” ułożenia
• Większe niebezpieczeństwo hipotensji
Dobór techniki
• Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
• Metodą zaniku oporu
• Cewnik przez L2 – L3
• Dawka testowa jest pierwszą dawką znieczulenia
Leki
• Z wyboru – bupiwakaina
• 0,125 lub ew.0,25%
• Ew. adrenalina 1:200 000 tylko do dawki testowej
• Ew. fentanyl do max. 100mg
Pierwsza dawka
• ...
Florencja2013