Rany.doc

Rany

Rana - przerwanie ciągłości tkanek połączone często z ubytkiem tkanki.

Podział ran:
- mechaniczne (urazowe)
- termiczne, chemiczne
- owrzodzeniowe

Rany mechaniczne powstają w wyniku działania czynników. termiczne powstają w wyniku działania wysokiej temperatury chemiczne - substancji chemicznych.

Rodzaje ran.
Rany zamknięte - uszkodzenie tkanki mięśniowej, kostnej, układu krwionośnego, nerwów bez przerwania skóry.
Rany otwarte - uszkodzenie tkanki mięśniowej, kostnej, układu krwionośnego, nerwów z przerwaniem tkanki skórnej

Rany mechaniczne

Otarcie
siły uszkadzające działają stycznie do powierzchni. Uszkodzeniu ulega tylko naskórek. Miejsce otarcia pokrywa się drobnymi kroplami krwi.

Rany kłute
Zranienie długim wąskim, przedmiotem (nadepnięcie na gwoździa). Rana tak nie zieje, brzegi jej szybko zarastają. Jednak rana może być zakażona i zawierać ciała obce. Ze względu na możliwe powikłania wymaga pilnej obserwacji. Mogą być bardzo groźne na tułowiu.

Rany cięte
Powstają na skutek przecięcia ostrym przedmiotem jak szkło, nóż. Brzegi ran są równe, często zieją i krwawią na ogół obficie. Uraz nie niszczy żywotności tkanek tworzących brzegi rany. Łatwo się goją po zbliżeniu brzegów.

Rany tłuczone
Powstają wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu (pałka, tłuczek). Uraz powoduje oprócz rozerwania ciągłości skóry, zgniecenie tkanek. Brzegi rany są nierówne i obrzęknięte. W otoczeniu rany występują krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów - więc krwawienie jest znacznie mniejsze niż w ranach ciętych. Tkanki tworzące ścianę rany nie są zdolne do życia. Zalegające skrzepy stanowią dobrą pożywkę dla bakterii. Stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie.

Rany rąbane, miażdżone, szarpane
Są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej.

Rany powikłane
Gdy następuje wprowadzenie trucizny. Ukąszenia żmii, skorpionów, pszczół, szerszeni.

Rany kąsane
Zadawane zębami zwierząt. Zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę. Mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia. Dlatego rany kąsane goją się źle i ulegają łatwo zakażeniu. Każde pokąsanie należy rozpatrywać z punktu widzenia możliwości zakażenia wścieklizną.

Rany postrzałowe
Od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia tkanek. Nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległymi uszkodzeniami otaczających tkanek.

Gojenie się rany.
Można podzielić na dwa okresy. W pierwszym odbywa się oczyszczanie ubytku, a w drugim - odbudowa rany. W ranach ciętych pierwszy okres gojenia się ran jest bardzo krótki. Jeśli brzegi rany zostaną zbliżone to goi się ona w ciągu tygodnia. Po tym czasie można zdjąć szwy jednak wytrzymałość rany na rozciąganie nie jest jeszcze dostateczna. Istniej tu jednak pewne kryterium czasowe tj. pierwotnego zamknięcia rany można dokonać w ciągu 6-8 h od zranienia. Taki przebieg gojenia nazywamy gojeniem doraźnym lub gojeniem przez rychłozrost.

Gdy istnieje ubytek tkanek lub w ranie znajdują się ciała obce lub tkanki martwe - takiej rany nie zszywa się, lecz pozostawia do samoistnego wygojenia, wówczas gojenie polega wpierw na oczyszczeniu się rany, a następnie na wypełnieniu tkanką łączną. Gojenie takie nazywamy gojeniem przez ziarninowanie. W okresie oczyszczania rana jest obrzęknięta, zaczerwieniona i cieplejsza. Pojawia się płynna wydzielina, która stopniowo zmienia się w żółtą ropę. Zmiażdżone tkanki czernieją, a później żółkną. Ulegają stopniowo rozpadowi i upłynnieniu, zostają wydzielone z rany.

Gdy rana oczyści się następuje drugi okres gojenia - okres odbudowy. Zanika obrzęk i zaczerwienienie oraz zmniejsza się bolesność rany. Jej ściany i dno zaczynają się pokrywać ziarniną, która stopniowo wypełnia całą ranę. Ziarnina to młoda żywoczerwona ziarnista tkanka, łatwo krwawiąca przy dotyku. Z brzegów rany nasuwa się naskórek.

Czas gojenia się rany zależy od wielu czynników - rodzaju rany, rozmiarów rany, ciał obcych, również warunki odpływu wydzieliny mają duży wpływ na przebieg gojenia się rany (dreny). Lokalizacja ran - rana podudzia, a rana głowy. Stan ogólny pacjenta.
Czynnikiem bardzo opóźniającym gojenie się rany jest zakażenie. Brzegi rany nie mogą się zrastać dopóki miejscowe zakażenie nie zostanie opanowane. Obecność tkanki martwiczej również uniemożliwia gojenie się rany. Niedostateczne ukrwienie obszaru rany może również utrudniać gojenie.

Fazy gojenia się rany.
Gojenie rany jest procesem przywracania ciągłości tkanek, przerwanej wskutek urazu lub działalności chirurgicznej.
W większości tkanek, jej ciągłość jest zawsze przywracana na drodze zrastania ubytku przez unaczynioną tkankę łączną. Powstaje w nim blizna. W niewielkich ranach blizna nie zaburza najczęściej czynności tkanek i narządów. Przykłady blizn szkodliwych - zrosty opłucnowe i otrzewnowe, blizny w układzie nerwowym, blizny w sercu, blizny po oparzeniach powodujące przykurcze stawów i ścięgien czy nawet utratę funkcji przez kończynę.

W procesie gojenia się rany możemy wyróżnić następujące fazy: fazę zapalna, fazę migracji, fazę proliferacji, fazę przebudowy.

Faza zapalna (oczyszczania).
Jest to okres w którym dochodzi do wysięku w ranie i zachodzą procesy biologicznego oczyszczania rany. Organizm wysyła w kierunku rany komórki zapalne, których działanie jest skierowane przeciwko bakteriom w ranie, ciałom obcym, resztkom zniszczonej tkanki. Jednak zdolność do oczyszczania rany przez komórki zapalne jest ograniczona i nie poradzą sobie one z większymi ciałami obcymi - taki rany nie będą się goić dobrze, będą ropieć, a faza zapalenia będzie przedłużona. Jednak czasami gdy ciało obce jest sterylne i nie powoduje dużego odczynu ze strony tkanek może pozostawać w organiźmie przez wiele lat (przykłady - szwy chirurgiczne, endoprotezy, zastawki w sercu, by-passy naczyniowe-zamykają się po kilku miesiącach/latach, drutowanie kości). Uruchomiona zostaje również kaskada krzepnięcia i w ranie powstaje skrzep.
Obecne są typowe objawy zapalenia: zaczerwienienie rany, obrzęk, wzmożone ucieplenie rany, ból, ograniczenie funkcji narządu.
W czystej ranie chirurgicznej faza zapalenia trwa zwykle 2-3 dni.
Wydłużenie fazy zapalnej opóźnia tworzenie się nowej tkanki i ma wpływ na powstanie większej blizny. Niektóre leki mogą wydłużać tę fazę - przykład GKS (glikokortykosteroidy –hydrokortyzon). Również niektóre choroby, jak cukrzyca, białaczka czy choroby tkanki łącznej opóźniają gojenie.

Faza migracji.
Eliminacja resztek zniszczonych komórek i bakterii dobiega końca. Do rany napływają komórki odpowiedzialne za tworzenie się blizny - fibroblasty. W tym samym czasie rozpoczyna się narastanie naskórka. (Pokryta naskórkiem rana jest pozbawiona skóry właściwej i jest narażona na znacznie łatwiejsze uszkodzenia).

Faza proliferacji (ziarninowania).
Fibroblasty zaczynają wytwarzać kolagen - wzrasta wytrzymałość rany, trwa ok. 3 tygodnie.

Faza przebudowy rany.
Tutaj pierwotnie powstałe włókna (kolagen) zostają zastąpione nowymi ułożonymi już w pewnym porządku. Wzrasta wytrzymałość rany na rozciąganie. (Faza przebudowy może trwać nawet kilka lat). (Średnio rana ma 100% wytrzymałości na rozciąganie po roku)

Możemy wpływać na gojenie się rany przez:
- Odpowiednie opracowanie rany.
- Oczyszczenie rany.
- Zbliżenie brzegów rany.

Mechaniczne oczyszczenie rany skraca proces gojenia, a szczególnie jego pierwszą fazę - fazę zapalną.

Czynniki wpływające na gojenie się ran:
Czynniki ogólne
- wiek pacjenta
- stan odżywania (otyłość niedożywienie zaburzenia)
- niedobory pojedynczych składników odżywczych (białka, witaminy, składniki mineralne wpływają na niedostateczną produkcję kolagenu) i opóźnianie gojenia się ran
- witamina C odpowiadająca produkcji kolagenu (niedobór)
- witamina A opóźnienie naskórkowania
- stan odporności człowieka (infekcje, pasożyty, leczenie cytostatykami)
- choroby podstawowe (nowotwory, cukrzyca, niewydolność krążenia żylnego i tętniczego)
- komplikacje pooperacyjne (zatory, zakrzepy pooperacyjne, zapalenie otrzewnej)
- konsekwencje ostrych urazów (wstrząs, utrata krwi, płynów, oparzenia)
- leki (immunopresyjne pobudzające odporność organizmu po leczeniu chorób nowotworowych chemioterapia, radioterapia)
- psychofizyczna sytuacja
Czynniki miejscowe
- stan rany - stan brzegów rany, obecność tkanki martwej
- sposób leczenia rany – dobór opatrunki, leczenie przyczynowe, dbałość o stan ogólny pacjenta.

Rany - postępowanie ratownicze.

Postępowanie z ranami urazowymi
Głównym problemem jest niedopuszczenie do rozwoju zakażenia w ranie.
Oczyszczamy skórę rany płynem dezynfekującym w sposób od rany na zewnątrz.
Po oczyszczeniu skóry przystępujemy do oczyszczania samej rany. Brzegi rany rozchyla się usuwa się skrzepy i ciała obce, ranę płucze się roztworem fizjologicznym (można użyć też wody utlenionej - nie zawsze polecana).

Sposoby zaopatrywania rany
W ranach czystych gdy nie minęło więcej niż 6h najlepszym sposobem jest szczelne zszycie rany (w ranie można pozostawić też drenik). W ranach zabrudzonych lub trudnych do oceny, wprowadza się szwy, lecz się ich nie zawiązuje. Zawiązanie nitek następuje dopiero po kilku dniach, gdy spostrzeżemy korzystne wygajanie się dna rany (brak zakażenia) - szew pierwotny odroczony.
W ranach znacznie zabrudzonych istnieją dwie możliwości postępowania. Można ranę pozostawić otwartą do gojenia przez ziarninowanie lub można wyciąć brzegi rany a potem ranę zeszyć z pozostawieniem drenu.

Odrębność postępowania

Rany penetrujące do klatki piersiowej.
W przypadku ran penetrujących do klatki piersiowej zwykle dochodzi do powstania odmy. Powietrze przez ranę dostaje się do jamy opłucnowej, u chorego objawia się to dusznością. Prawidłowa praca płuc staje się niemożliwa. Należy wówczas zastosować opatrunek przypominający zastawkę - foliowy opatrunek uszczelniony na trzech brzegach, lub lateksowa rękawiczka z naciętym jednym palcem.

Rany z wbitym przedmiotem
Są zwykle głębokie, a postępowanie zależy od przedmiotu i rany. Zwykle zasadą jest pozostawienie w ranie przedmiotu, gdyż jego usunięcie grozi ciężkim krwotokiem. Jednak konieczne jest usunięcie przedmiotów, które utrudniają oddychanie, prowadzenie resuscytacji lub transport chorego. Przed transportem należy umocować i zabezpieczyć tkwiący przedmiot aby się nie przemieszczał.
W szczególności nie wolno usuwać przedmiotów z oka, ucha lub nosa.
W przypadku ciał obcych tkwiących w oku należy zasłonić także drugie oko w celu zminimalizowania ruchów oka uszkodzonego.

Wytrzewienie
Wypadnięcie jelit lub żołądka przez rozległą ranę. Nie wolno przemieszczać wytrzewionych narządów i wpychać ich z powrotem do jam ciała. Postępowanie z wytrzewionym jelitem: przeprowadzić ocenę podstawowych funkcji życiowych, wziąć pod uwagę że pacjent może zacząć wymiotować, opanować krwawienia zewnętrzne,  jeśli to możliwe, ułożyć pacjenta na plecach z podkurczonymi kolanami; podać tlen do oddychania, odsłonięte narządy okryć wilgotnym, najlepiej ciepłym opatrunkiem bezgazowym lub najpierw przylegającą folią, a dopiero potem chustami gazowymi - dla ochrony przed wysychaniem i utratą ciepła, nie próbować przemieszczać wynicowanych narządów, nie usuwać żadnych wbitych przedmiotów - umocować i zabezpieczyć na czas transportu, nie podawać żadnych płynów do picia, w razie kaszlu lub wymiotów zastosować umiarkowany ucisk na opatrunek.

Amputacja.
Często przebiega z masywnym krwotokiem (należy brać pod uwagę możliwość replantacji).
Postępowanie: opanować krwawienie odpowiednią techniką, zastosować typowe postępowanie przeciwwstrząsowe,  odnaleźć amputowaną część ciała i zabezpieczyć w foliowym worku umieszczonym w naczyniu lub drugim worku zawierającym wodę z lodem.

Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia (zgnieceniu w maszynie lub w samochodzie).
Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie poprzez hamowanie dopływu krwi. Niebezpieczny jest również moment uwolnienia poszkodowanego gdyż krew krążąca dotychczas w zmniejszonym obiegu dostaje się do odbarczonych naczyń, może wtedy wystąpić wstrząs, zwłaszcza gdy wcześniej nastąpiła utrata krwi. Również wtedy uwalniają się do organizmu toksyny ze zmiażdżonych i niedotlenionych tkanek (mięśni) - może to być przyczyną pogłębienia ewentualnego wstrząsu oraz niewydolności nerek. Zaburzenia te prowadzić mogą do śmierci (co określane jest zespołem zmiażdżenia).

Postępowanie w przypadku zgniecenia
Zależne jest od czasu jaki upłyną od momentu wypadku. Po przekroczeniu granicy 10 minut uwolnienie chorego może wymagać działań wspomagających oddychanie i krążenie. Postępowanie w przypadku zgniecenia: stała ocena podstawowych funkcji życiowych w czasie uwalniania ofiary, postępowanie przeciwwstrząsowe - uniesienie nóg (jeśli inne obrażenia na to pozwalają), podanie tlenu, stała ochrona przed utratą ciepła, opanowanie zewnętrznych krwawień i odpowiednie unieruchomienie przy podejrzeniu złamań, dalsza stała obserwacja chorego, zanotowanie i przekazanie personelowi (lekarzowi) danych o okresie uwięźnięcia i momencie uwolnienia. Gdy od momentu przygniecenia upłynęło więcej czasu (10 minut) nie podejmować działań samemu (poczekać na lekarza).

Antyseptyka ran.
Przez pojęcie to rozumie się niszczenie drobnoustrojów na skórze, w zakażonych ranach - przy użyciu środków chemicznych (jodofory, choroheksydyna).
Tradycyjnie stosuje się jeszcze niekiedy w profilaktyce i leczeniu ran riwanol 3%, roztwór 3% kwasu borowego i 0,5% azotan srebra.

Opracowanie rany - jest podstawą właściwego leczenia i polega na usunięciu martwiczych tkanek i oczyszczeniu rany - najczęściej obfite przepłukanie roztworem fizjologicznym np. NaCl.

Zaopatrywanie ran - stale aktualne są zasady Halsteda (chirurg żyjący na przełomie XIX i XX wieku):
- hemostaza - zatamowanie krwawienia w obrębie rany,
- aseptyka - zapobieganie zakażeniu rany,
- delikatne preparowanie - minimalizowanie uszkodzeń tkanek.

Klasyfikacja ran ze względu na czystość:
- rany czyste - ilość bakterii w ranie jest niewystarczające by wywołać zakażenie. Zalicza się tu rany chirurgiczne powstałe w obrębie skóry odkażonej (jednak bez    operacji z otwarciem jelit).
- rany czyste skażone - rany  w operacjach przeprowadzanych sterylnie, gdzie było otwarcie układu pokarmowego,
- rany skażone - są to rany w których nastąpiła masywny wyciek do rany np. wyciek treści jelitowej do jamy brzusznej,
- rany zakażone - rany z klinicznymi objawami zakażenia przed naruszeniem ciągłości skóry - przykład ropień okołoodbytniczy

Rany termiczne\chemiczne
Powstają na skutek działania wysokich lub niskich temperatur lub czynników chemicznych, promieniowania, kwasów, ługów. Rozmiar zależy od czasu działania środka na tkanki.

Rany owrzodzeniowe
Powstają na skutek miejscowych zaburzeń w odżywianiu skóry, na skutek zmian w naczyniach tętniczych oraz czasem na skutek długotrwałego ucisku (odleżyny)
Zburzenia w odżywianiu mogą dotyczyć wszystkich warstwa skóry, sięgać aż do tkanki kostnej.
Rany gojące się ok 8 tygodni to rany przewlekłe.

Rany przewlekłe
Są to rany które goją się wtórnie i mimo stosowanie prawidłowej terapii miejscowej nie wykazują w ciągu 8 tygodni tendencji do wygojenia.
Rany przewlekłe mogą rozwinąć się z ran ostrych np. przy nieprawidłowym opatrzeniu pierwotnym, przy wtórnej infekcji, najczęściej spowodowane są jednak ostatnim stadium zaawansowanego zniszczenia tkanek spowodowanego różnymi przyczynami.
Przykładowe rany przewlekłe: owrzodzenia podudzi pochodzenia żylnego, owrzodzenia podudzi pochodzenia tętniczego,  owrzodzenia cukrzycowe,  owrzodzenia odleżynowe, przewlekłe rany pourazowe, przewlekłe uszkodzenia popromienne, owrzodzenia nowotworowe.

Możliwość wyleczenia tych ran istnieje tylko pod warunkiem leczenia kompleksowego tzn. - leczenia miejscowego rany (opatrunki, usuwanie tkanek martwiczych, sączkowanie, stosowanie antybiotyków (?)), + odpowiednie leczenie choroby odpowiedzialnej za wystąpienie rany przewlekłej - leczenie cukrzycy, poprawa ukrwienia kończyny, ułatwienie odpływu zalegającej krwi żylnej, zlikwidowanie ucisku w przypadku odleżyn). W usuwaniu tkanek martwiczych oprócz opracowywania chirurgicznego, można stosować specjalne maść, które zawierają enzymy trawiące i rozpuszczające martwicze tkanki.

Techniki, zasady i metody zaopatrywania ran za pomocą opatrunku:

Podstawowe zadanie opatrunku:
- ochrona przed czynnikami mechanicznymi,
- ochrona przed zabrudzeniem,
- ochrona przed zakażeniem wtórnym,
- ochrona przed wysychaniem i utratą płynów fizjologicznych,
- ochrona przed utratą ciepła.

Wymagania stawiane opatrunkom:
- chłonność i objętość wchłaniania - kompresy z gazy, włóknika mają dużą zdolność chłonną, kompresy z alginianów wapnia, hydrokoloidy i hydrożele mają taką budowę która pozwala im na wchłanianie wysięku i zatrzymywanie wydzieliny wraz z bakteriami,
- przepuszczalność gazów - hydrożele i hydrokoloidy są uważane za materiały o zmniejszonej przepuszczlności co w ranach zakażonych może sprzyjać rozwojowi beztlenowców (w nowoczesnych opatrunkach zagrożenie to zostało zminimalizowane).
- tolerancja w ranie - gaza i włóknina mają tendencję do przyklejania się do rany  i wiązania z wydzieliną, co podczas zmiany opatrunku może dać krwawienia oraz odczucie bólu, w takim przypadku skuteczne jest zaimpregnowanie tych opatrunków maściami lub żelami lub zastosowanie gotowych kompresów maściowych,
- uczulenia - opatrunki nie mogą podrażniać rany działać uczulająco,

Suche opatrywanie ran stosuje się w:
- ranach pooperacyjnych,
- mniejszych drobnych ranach powierzchownych,
- powierzchownych ranach ostrych o silnym wysięku,
- ranach gojonych pierwotnie,
- ranach z cechami infekcji,

Opatrunki stosowane w suchym leczeniu ran:
- kompresy z gazy czy z włókniny,
- kompresy kombinowane (gotowe do przyklejenia mają kilka warstw o zmiennej wchłanialności produkowane przez różne firmy),
- kompresy maściowe, wspólną cechą tych opatrunków jest siatka z maścią, maść ma najczęściej właściwość przyśpieszające gojenie, kompresy maściowe służą do bezurazowego zaopatrywania ran, są szczególnie przydatne w otarciach, oparzeniach, do pokrycia miejsca pobrania jak i nakładania przeszczepów skóry.

Bezwzględne wskazania do niezwłocznej zmiany opatrunku:
- uskarżanie się pacjenta na ból,
- wystąpienie gorączki,
- przemoczenie i zabrudzenie opatrunku,
- wyczerpanie jego chłonności,
- poluzowanie się mocowania

Wilgotne leczenie ran jest metodą stosunkowo nową (naukowe podstawy od 1971 roku) i promowaną przez firmy produkujące różnego rodzaju wilgotne opatrunki.

Wilgotne leczenie ran ma zastosowanie głównie we wtórnym gojeniu się ran (ziarninowanie), gdzie konieczna jest odbudowa ubytku tkanki.

Wśród opatrunków stosowanych w tym systemie należy wymienić: opatrunki z superabsorbentem, kompresy z alginianów wapnia, hydrokomórkowe opatrunki żelowe, opatrunki hydrokoloidowe

Opatrunki z superabsorbentem - opatrunek taki należy płukać płynem Ringera, działanie superabsorbentu polega na rozmiękczaniu i absorbowaniu tkanek martwiczych, jak i również na wypłukiwaniu i absorbowaniu zarazków. Zalecany do leczenia ran przewlekłych.

Opatrunki z alginianów wapnia - mają pozytywny wpływ na gojenie się rany i duże zdolności absorbcji wydzieliny. Przy skąpej wydzielinie opatrunek można zmieniać co parę dni.

Hydrokomórkowe opatrunki żelowe - stwarzają one wilgotny mikroklimat, zalecane są do ran słabo sączących i wysuszonych. W odróżnieniu od wyżej wymienionych nie są przeznaczone do rany obficie wydzielających.

Opatrunki hydrokoloidowe - składają się z chłonnych hydrokoloidów zdolnych do pęcznienia. Wyglądają one jak folia, którą można przylepić na miejsce zranienia jak przylepiec. Opatrunek taki ma zdolności chłonne i rośnie na kształt pęcherza. Nadaje się do ran o silniejszym wydzielaniu.

Jeszcze raz przypominam iż wilgotne formy opatrunków mają zastosowanie w przypadku ran gojących się przez ziarninowanie głównie z większym ubytkiem tkanek (rany przewlekłe).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.