Wzór nr 18 – wniosek o przyznanie kompensaty
Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dn. 7 września 2005 r. (poz. 1476)
Sąd Rejonowy w .............................. Wydział Cywilny
FORMULARZ WNIOSKUO PRZYZNANIE KOMPENSATY
1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej
............................................................................................................................
2. Adres osoby uprawnionej
3. Obywatelstwo osoby uprawnionej
4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków
5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą)1)
małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia
6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1)
7. Informacja o rodzaju i wysokości:
- poniesionych kosztów leczenia w kwocie ...........................................................
- poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie .........................................................
- utraconych zarobków w kwocie ............................................................................
- utraconych innych środków utrzymania w kwocie ..............................................
8. Oświadczam, że uzyskałem(am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
- utraconych zarobków w kwocie ................................... od .....................................
podać źródło lub tytuł
- innych środków utrzymania w kwocie ........................... od ...................................
- kosztów leczenia w kwocie .......................................... od .....................................
- kosztów pogrzebu w kwocie ........................................ od ......................................
9. Oświadczam, że nie uzyskałem(am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2):
- utraconych zarobków w kwocie ................................. od ..........................................
- innych środków utrzymania w kwocie ........................ od ........................................
- kosztów leczenia w kwocie ........................................ od .........................................
- kosztów pogrzebu w kwocie ...................................... od ..........................................
10. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415).
11. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3)
12. Zostałem(am) uprzedzony(na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.
........................................... ...........................................
data podpis osoby uprawnionej
Objaśnienia:
1) Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Do wniosku należy dołączyć w szczególności:
- odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym,
- odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu,
- inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,
- dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa.
Pouczenie:
Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę, jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego.
Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.
nachus