CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA – ROZPOZNAWANIE, PRZEBIEG KLINICZNY I LECZENIE
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA:
- Postacie kliniczne – obowiązujące klasyfikacje
- Zawał serca – definicja, diagnostyka, powikłania
- Diagnostyka w chorobie niedokrwiennej serca
- Ogólne zasady postępowania terapeutycznego
Definicja:
Chorobą niedokrwienną serca nazywamy zespół objawów klinicznych wywołanych niedostateczną podażą tlenu i substratów energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania m.serca.
W sytuacji, gdy przyczyną podawanego stanu klinicznego są zmiany miażdżycowe, zwężające tętnice wieńcowe mówimy o CHOROBIE WIEŃCOWEJ.
Inne, nie związane z miażdżycą stany kliniczne wywołujące bóle niedokrwienne:
- Wady zastawki aortalnej
- Kardiomiopatia przerostowa
- Nadciśnienie tętnicze
- Niedokrwistość
Szczególną postacią choroby wieńcowej jest dławica naczyniowo-skurczowa (tzw. spastyczna, dławica Prinzmetala).
OBJAWY KLINICZNE – objawem niedokrwienia m.serca jest ból niedokrwienny, nazywany również bólem dławicowym.
Ból wieńcowy
- typowy pod względem lokalizacji i promieniowania
charakteru
związku przyczynowego
czasu trwania
sposobu ustępowania
- spoczynkowy, w tym ból nocny
Epizod niemego niedokrwienia (tzw. niedokrwienie bezobjawowe lub ciche)
Klasyfikacja niestabilnej choroby wieńcowej według Braunwalda
Klasa I – Dławica świeża, ciężka lub zaostrzona
Chorzy z bólami wieńcowymi występującymi w okresie krótszym niż 2 miesiące przed aktualnym epizodem, ciężkimi lub pojawiającymi się częściej niż 3 razy w ciągu doby lub z bólami występującymi wyraźnie częściej i pod wpływem wyraźnie mniejszego wysiłku niż poprzednio. Brak bólów spoczynkowych w ciągu ostatnich 2 miesięcy.
Klasa II – Dławica spoczynkowa. Podostra
Chorzy z co najmniej jednym epizodem bólów wieńcowych w spoczynku w ciągu ostatniego miesiąca, lecz nie w ciągu 48 godzin przed.
Klasa III – Dławica spoczynkowa. Ostra
Chorzy z co najmniej jednym epizodem spoczynkowym bólów wieńcowych w ciągu ostatnich 48 godzin.
- OKOLICZNOŚCI KLINICZNE:
KLASA A
Wtórna niestabilna choroba wieńcowa.
Ściśle określone schorzenie, zewnętrzne w stosunku do wieńcowego łożyska naczyniowego, powodujące nasilenie niedokrwienia mięśnia sercowego (np. niedokrwistość, zakażenie, gorączka, hypotensja, tachyarytmia, tyreotoksykoza, hypoksemia wtórna w stosunku do niewydolności oddechowej).
KLASA B
Pierwotna niestabilna choroba wieńcowa.
KLASA C
Pozawałowa niestabilna choroba wieńcowa (w ciągu 2 tygodni po udokumentowanym zawale mięśnia sercowego).
- INTENSYWNOŚĆ LECZENIA
· Brak leczenia lub leczenie minimalne.
· Występująca podczas stosowania terapii standardowej dla stabilnej choroby wieńcowej (konwencjonalne dawki przyjmowanych doustnie betablokerów, azotanów lub antagonistów wapnia).
· Występująca mimo stosowania maksymalnych tolerowanych dawek wszystkich trzech wymienionych grup leków, w tym podawanej dożylnie nitrogliceryny.
OKRESY KLINICZNE / POSTACIE CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA
2A – niestabilna choroba wieńcowa (w tym również dławica spastyczna)
2B – zawał serca, jego powikłania i następstwa
2C – nagły zgon sercowy
Kanadyjska klasyfikacja stabilnej choroby wieńcowej przyjęta przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (ocena zaawansowania choroby wieńcowej wg klasyfikacji CCS):
Klasa I
Zwykła aktywność fizyczna, np. marsz, wchodzenie po schodach – nie wywołuje bólu wieńcowego.
Ból wieńcowy pojawia się tylko podczas dużego, intensywnego lub długo trwającego wysiłku związanego z praca lub uprawianiem sportu.
Klasa II
Niewielkie ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej.
Ból wieńcowy pojawia się podczas szybkiego marszu lub wchodzenia po schodach, marszu pod górę, marszu lub wchodzenia po schodach po posiłkach, przy zimnie i wietrznej pogodzie, pod wpływem stresu lub tylko podczas pierwszych godzin po obudzeniu. Ból wieńcowy występuje po przejściu kilkuset metrów po płaskim terenie lub po wejściu na więcej niż jedno piętro zwykłych schodów w normalnym tempie i w normalnych warunkach.
Klasa III
Wyraźne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej.
Ból wieńcowy występuje po przejściu 100 lub 200 metrów po płaskim terenie lub po wejściu na pierwsze piętro w normalnych warunkach, w normalnym tempie.
Klasa IV
Niemożność podjęcia jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez uczucia dyskomfortu. Objawy mogą występować w spoczynku.
Stabilna choroba wieńcowa:
szczególnie narażonych na pęknięcia (tzw. ramiona blaszki), duża zawartość metaloproteinaz rozkładających kolagen, uwalnianych przez komórki zapalne.
- rozkład bólów dławicowych i niemych epizodów niedokrwienia wykazuje podobny przebieg w ciągu dnia – najczęściej obserwuje się: - pierwszy wzrost liczby epizodów niedokrwiennych w godzinach porannych (około 1 – 2 godzin po przebudzeniu) oraz – drugi, nieco mniejszy w godzinach popołudniowych (szczególnie u osób czynnych zawodowo)
Niestabilna choroba wieńcowa:
Jest postacią choroby wywołaną różnymi przyczynami. Stanowi bezpośrednie zagrożenie zawałem serca oraz nagłym zgonem. Istotną przyczyną powodującą niestabilność choroby wieńcowej jest zakrzep przy ścianie naczynia, zawierający dużo płytek krwi, powstający najczęściej na skutek pęknięcia blaszki miażdżycowej. Szczególną postacią niestabilnej choroby wieńcowej jest dławica spastyczna.
CZYNNIKI WYSOKIEGO RYZYKA WYSTĄPIENIA ZAWAŁU SERCA I ZGONU SERCOWEGO U CHORYCH Z NIESTABILNĄ CHOROBĄ WIEŃCOWĄ
1. Spoczynkowy ból dławicowy, trwający ponad 15 minut
2. Ból dławicowy, któremu towarzyszy niewydolność m. lewej komory serca (obrzęk płuc)
3. Ból dławicowy połączony z nagłym, przedłużającym się spadkiem ciśnienia tętniczego krwi
4. Ból dławicowy spoczynkowy z towarzyszącymi niedokrwiennymi istotnymi zmianami w EKG, z groźnymi zaburzeniami rytmu
5. Początkowy okres dławicy III lub IV stopnia wg CCS
6. Bóle pozawałowe
7. Wiek chorego ponad 65 lat
Co to jest zawał?
Zawał serca jest zespołem objawów i następstw martwicy mięśnia sercowego spowodowanej zwykle zakrzepem tętnicy wieńcowej zwężonej uprzednio przez proces miażdżycowy. Rozpoznanie bądź podejrzenie zawału serca powinno być ustalone na podstawie charakterystycznego bólu, rzadziej innych objawów klinicznych, takich jak:
- duszność
- obfite zimne poty
- wymioty
- utrata przytomności
Wczesny okres zawału serca jest zawsze stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Biochemiczne parametry ostrego niedokrwienia m. serca i / lub martwicy m. serca
Klasyczne markery m. sercowego to kinaza kreatynowa – CPK, transaminaza asparaginianowa – AspAT oraz dehydrogenaza mleczanowa – LDH.
CPK i jego izoenzymy – kinaza kreatynowa – stężenie wzrasta w ciągu 4 pierwszych godzin po uszkodzeniu m. serca, może być podwyższona nieswoiście w przebiegu uszkodzenia innych tkanek niż mięsień sercowy.
Poziom CPK i „CPK – MB masa” wzrasta w 4 – 8 godzinie zawału i powraca do normy w drugiej, trzeciej dobie.
TRC – kompleks troponiny – Troponina T i Troponina I – posiadają izoformy swoiste dla tkanki mięśnia serca. Jest to test immunodiagnostyczny wykrywający obecność białka miofibrylli we krwi. Poziom troponiny T pozostaje podwyższony do 2 tygodni po zawale i ma duże znaczenie prognostyczne u chorych przyjmowanych z powodu dławicy niestabilnej.
MIOGLOBINA – hemowe białko o zdolnościach wiązania tlenu, mioglobinemia jest zawsze wyrazem uszkodzenia m. prążkowanych. Pomocna przy diagnozowaniu „odrzutu zawałowego”, przy utrzymywaniu się jeszcze podwyższonej troponiny.
Troponiny + CK MB masa + mioglobina – test tzw. triady
OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA W CHOROBIE WIEŃCOWEJ
1) Zwalczanie modyfikowalnych czynników ryzyka
2) Ocena zaawansowania choroby wieńcowej i rokowania – rozpoznanie i leczenie potencjalnych stanów nasilających chorobę zasadniczą (współistnienie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy)
3) Farmakoterapia – jako pierwszy etap lub przygotowanie do operacji lub plastyki wieńcowej
4) Leczenie inwazyjne – rewaskularyzacja chirurgiczna (przęsłowanie aortalno-wieńcowe lub przezskórna plastyka)
5) Rehabilitacja kardiologiczna – po zawale lub po operacji\
Nietypowy przebieg zawału serca: w przebiegu zawału serca mogą wystąpić różnego rodzaju sytuacje kliniczne:
BADANIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBIE WIEŃCOWEJ
EKG spoczynkowy
EKG w trakcie bólu
EKG wysiłkowy
24-godzinny zapis EKG metodą Holtera
Badania laboratoryjne: lipidogram, cukier, kwas moczowy – w surowicy krwi
Echokardiografia spoczynkowa
Echokardiografia wysiłkowa lub test dobutaminowy
Scyntygrafia serca
Koronarografia
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)
PODSTAWOWE GRUPY LEKÓW STOSOWANYCH W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ
1) Leki o działaniu hemodynamicznym – betablokery, blokery wapniowe
2) Inhibitiry konwertazy angiotensyny
3) Leki zmniejszające agregację płytek i leki przeciwkrzepliwe
4) Leki obniżające poziom lipidów – STATYNY, Fibraty i inne
5) Nitraty
6) Leki o działaniu metabolicznym – trimetazydyna
----------------reguła: ABS – aspiryna + betabloker + statyna------------------
ELEKTROKARDIOGRAM W ZAWALE SERCA
- typowe zmiany zespołu QRS, odcinka ST i załamka T – (patologiczne załamki Q, uniesienia odcinka ST, ujemne załamki T)
- typowa ewolucja zmian w czasie
- występowanie zmian a lokalizacja zawału m.serca
· dolny (II, III, aVF)
· tylny (V1, V2)
· przedni
o przednio – boczny (I, aVL, V3, V4, V6)
o przednio – przegrodowy (V2, V3)
o przedni rozległy (I, aVL, V2, V3, V4, V5, V6)
o tzw. koniuszkowy (dolny + przedni)
&#x...
pyo