Cukrzyca u starszego mężczyzny.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1640–8497

Maciej T. Małecki, Jan Skupień

Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Cukrzyca u starszego mężczyzny

Diabetes mellitus in ageing male

STRESZCZENIE

Cukrzyca typu 2 stanowi jeden z najważniejszych

problemów epidemiologicznych ostatnich kilkudzie-

sięciu lat. Według szacunków liczba chorych podwaja

się co 30 lat. Częstość cukrzycy gwałtownie wzrasta

wraz z wiekiem, dochodząc nawet do ponad 30%

u osób po 60. roku życia. W ciągu ostatnich lat czę-

stość cukrzycy zwiększała się szybciej u mężczyzn niż

u kobiet. To sprawia, że mężczyzna w starszym wie-

ku jest szczególnie narażony na tę chorobę. W ni-

niejszej pracy omówiono patogenezę cukrzycy typu

2 u osób w starszym wieku, z uwzględnieniem za-

burzeń swoistych dla płci męskiej. Przedstawiono też

powikłania i problemy terapeutyczne występujące

u osób w starszym wieku, a także preferowane me-

tody leczenia tych chorych.

cially susceptible for diabetes mellitus. In this review

the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus in

elderly was presented, together with specific featu-

res observed in males. In addition, the diabetic com-

plications were described, with emphasis on thera-

peutic problems that are present in ageing patients,

as well as the preferable treatment options in this

group of subjects.

Key words: type 2 diabetes mellitus, ageing, male

sex, diabetic complications

Epidemiologia cukrzycy

w starzejącej się populacji

Cukrzyca to zespół chorób, których wspólną

cechą jest przewlekłe występowanie podwyższonego

stężenia glukozy. Współczesna klasyfikacja choroby

obejmuje liczne jednostki nozologiczne, z których

cukrzyca typu 2 jest jedną z najbardziej rozpowszech-

nionych schorzeń przewlekłych [1]. Na drugim końcu

szerokiego spektrum są rzadkie, specyficzne mono-

genowe formy cukrzycy — niektóre występujące

z częstością 1 na kilka milionów. W wyniku dosko-

nalenia metod terapeutycznych wydłużył się średni

czas przeżycia chorych na cukrzycę. Obecnie lekarze

zajmują się z pacjentami w podeszłym wieku z bar-

dzo różnymi formami choroby, nawet z takimi, które

są diagnozowane we wczesnym dzieciństwie. Jedyną

wyróżnioną w klasyfikacji Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO, World Health Organization ) z 1999

roku [1] formą choroby, której z pewnością nie do-

tyczy niniejsze opracowanie, jest cukrzyca ciężarnych.

Nie zmienia to faktu, że cukrzyca typu 2 jest naj-

częstszą diagnozą stawianą przez diabetologa u sta-

rzejącego się mężczyzny, bo właśnie ta choroba po-

jawia się u osób w wieku średnim i podeszłym. Więk-

szość pacjentów z tą formą choroby ukończyła

Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, starzenie się,

płeć męska, powikłania cukrzycy

ABSTRACT

Type 2 diabetes mellitus is one of the most severe

epidemiologic problems during last several dozens

of years. According to the recent estimations the

prevalence of diabetes doubles every 30 years. Dia-

betes prevalence quickly increases with age, achie-

ving over 30% in the group of people over 60. Recen-

tly diabetes have displayed more rapid rise in males

than in females. This makes an ageing male espe-

Adres do korespondencji: dr hab. med. Maciej Małecki

Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych

Collegium Medicum UJ

ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków

tel. (0 12) 421 37 94

e-mail: mmalecki@cm-uj.krakow.pl, malecki_malecki@yahoo.com

Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, 8–9, 349–353

Nadesłano: 08.08.2007 Przyjęto do druku: 14.08.2007

www.dp.viamedica.pl

349

Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, nr 8–9

60 lat. Częstość cukrzycy w grupie 40-latków wynosi

3–5%, tymczasem wśród 60-latków może sięgać

nawet 20–30% [2].

Cukrzyca, a przede wszystkim jej najczęstsza

forma — uwarunkowana wieloczynnikowo cukrzy-

ca typu 2 — jest jedną z najczęstszych chorób prze-

wlekłych. Chorobowość w populacji światowej oce-

nia się na 2,8% (dane z 2000 r.). Obserwowany stały

wzrost zapadalności pozwala przewidywać, że czę-

stość cukrzycy w 2030 roku wyniesie 4,4% [3]. Cho-

robowość związana z cukrzycą typu 2 wzrasta wraz

z wiekiem, ulegając zwielokrotnieniu między 40. a 60.

rokiem życia. Interesująco przedstawia się chorobo-

wość w zależności od płci w Stanach Zjednoczonych.

W 1980 roku częstość cukrzycy u kobiet i mężczyzn

była porównywalna. Tymczasem w 2003 roku czę-

stość cukrzycy u mężczyzn była wyższa nawet o po-

nad 5% [2]. Przyczyny tego zjawiska nie są jasne, ale

dane te sugerują, że starzejący się mężczyzna jest

osobą szczególnie narażoną na cukrzycę.

nego związanych z insulinoopornością: nadciśnienia,

otyłości i zaburzeń lipidowych [8]. Zatem to właśnie

ten czynnik patogenetyczny miałby dominować

u chorych w podeszłym wieku. Tymczasem inne ob-

serwacje przeczą tym wnioskom. Porównanie feno-

typu chorych na cukrzycę w średnim i w podeszłym

wieku wykazuje, że starsi chorzy mają mniejszą nad-

wagę i niższe średnie glikemie na czczo, co sugeruje

mniejszy udział obniżonej insulinowrażliwości w pa-

togenezie cukrzycy [9–11]. Przy okazji należy wspo-

mnieć, że zastosowanie w diagnostyce wyłącznie

oznaczenia glikemii na czczo jest niewystarczające

i powoduje, iż u znacznego odsetka pacjentów w tej

grupie wiekowej nie rozpoznaje się cukrzycy [12].

Dowodem istotnej roli upośledzonego wydzielania

insuliny jest fakt, że u chorych w podeszłym wieku

częściej obserwuje się kwasicę ketonową [11]. Swo-

istym dla mężczyzn w podeszłym wieku elementem

patogenezy cukrzycy jest spadek stężenia męskich

hormonów płciowych [13]. Jest to spowodowane

hipogonadyzmem hipogonadotropowym. Obniżone

stężenie testosteronu może przyczyniać się do dys-

funkcji mitochondriów i następowego pogorszenie-

nia wrażliwości na insulinę, a także do defektu

wydzielniczego. Hipogonadyzm sprzyja również roz-

wojowi tkanki tłuszczowej. Hormonalna terapia za-

stępcza poprawia parametry metaboliczne, co przy-

pisuje się zmniejszeniu ilości tkanki tłuszczowej [14].

Bezpośredni wpływ substytucji androgenowej na

insulinowrażliwość pozostaje wątpliwy.

Patogeneza cukrzycy typu 2

u mężczyzn w podeszłym wieku

Cukrzyca typu 2 jest chorobą wieloczynnikową,

uwarunkowaną przyczynami genetycznymi i środo-

wiskowymi. Jej patogeneza nadal pozostaje w znacz-

nej mierze niejasna. Obserwuje się dwa podstawowe

mechanizmy prowadzące do hiperglikemii wyni-

kającej ze względnego niedoboru insuliny: upośle-

dzenie wydzielania tego hormonu oraz obniżona

wrażliwość na insulinę. Wiek jest bardzo silnym czyn-

nikiem ryzyka cukrzycy, istnieją jednak kontrowersje

dotyczące mechanizmów zwiększonej zapadalności

u osób w starszym wieku. W jednym z interesują-

cych badań dotyczących wpływu starzenia się na ry-

zyko cukrzycy typu 2 wykazano brak niezależnego

związku między wiekiem a wskaźnikami tolerancji

glukozy po uwzględnieniu w analizie masy ciała

i aktywności fizycznej [4]. Zatem to nie sam wiek

badanych, a postępująca wraz z wiekiem akumula-

cja trzewnej tkanki tłuszczowej i zmniejszenie aktyw-

ności fizycznej miałyby faktycznie odpowiadać za

wzrost częstości choroby. Są to czynniki kojarzone

z insulinoopornością. Mechanizmami odpowiedzial-

nymi na poziomie komórkowym za zmniejszenie in-

sulinowrażliwości miałyby być akumulacja lipidów

wewnątrz miocytów [5], spadek stężenia adipokin

zwiększających wrażliwość na insulinę, na przykład

adiponektyny, oraz wzrastające w miarę starzenia się

stężenia leptyny i cytokin prozapalnych, na przykład

czynnika martwicy nowotworów a (TNF- a , tumor ne-

crosis factor a ) [6, 7]. W miarę starzenia wzrasta czę-

stość występowania elementów zespołu metabolicz-

Skutki cukrzycy u chorych

w podeszłym wieku

Niewłaściwie kontrolowana cukrzyca prowadzi

do wielu groźnych powikłań. U chorych w starszym

wieku zaobserwowano szybszą progresję przewle-

kłych mikronaczyniowych oraz makronaczyniowych

powikłań cukrzycy [15]. Właściwa kontrola cukrzycy

minimalizuje negatywny wpływ hiperglikemii na tem-

po ich progresji [16]. Powikłania cukrzycy są częstą

przyczyną niepełnosprawności, inwalidztwa, zabu-

rzeń widzenia, a nawet utraty wzroku, przy czym

należy pamiętać, że oczne powikłania cukrzycy poza

retinopatią obejmują również zaćmę. Organizm osoby

w podeszłym wieku jest bardziej podatny na infek-

cje, a cukrzyca stanowi tu dodatkowy czynnik ryzy-

ka [17]. Związane z cukrzycą zmniejszenie gęstości

mineralnej kości wraz z podwyższonym ryzykiem

upadków w dużym stopniu zwiększają zagrożenie

złamaniami [10]. Bardzo poważnym problemem

starości jest postępujące pogorszenie funkcji poznaw-

czych [18, 19]. Cukrzyca przyspiesza ten proces w me-

chanizmie bezpośredniego neurotoksycznego dzia-

350

www.dp.viamedica.pl

Maciej T. Małecki, Jan Skupień, Cukrzyca u starszego mężczyzny

łania podwyższonego stężenia glukozy, a także po-

przez związane z miażdżycą pogorszenie przepływu krwi

w naczyniach mózgowych [20]. Na zaburzenie funkcji

poznawczych mogą także wpływać częste hipoglikemie,

będące również czynnikiem ryzyka upadków [21].

Z hiperglikemią wiążą się niedobory cynku, odgrywa-

jące rolę w patogenezie wspomnianego wcześniej

hipogonadyzmu starczego [22, 23]. Swoistym dla męż-

czyzn powikłaniem cukrzycy jest impotencja. Zaburze-

nia wzwodu dotyczą niemal połowy mężczyzn z cu-

krzycą typu 2, a częstość tego zaburzenia wzrasta wraz

z wiekiem i czasem trwania choroby [24]. Patomecha-

nizm jest złożony i obejmuje dysfunkcję śródbłonka

wiążącą się z obecnością zaawansowanych produktów

glikacji [25], zaburzenia metabolizmu tlenku azotu [26,

27], działania endotelin [28] i sygnalizacji wewnątrz-

komórkowej [29, 30]. Niebagatelną rolę odgrywają też

zmiany neuropatyczne oraz miażdżycowe [31].

gością życia poniżej 10 lat. Kontrola glikemii w cu-

krzycy obejmuje oprócz farmakoterapii również le-

czenie niefarmakologiczne. Wysiłek fizyczny nie jest

przeciwwskazany u starszych chorych i zapobiega

obniżaniu się sprawności fizycznej pacjentów. Ilość

i rodzaj wysiłku fizycznego są u takich osób ograni-

czone, czasem podejmowanie ćwiczeń jest niemożli-

we. Mniejszą rolę niż u młodszych chorych przypisuje

się diecie cukrzycowej. W badaniach przeprowadzo-

nych wśród chorych w domach opieki nie wykazano

istotnego pogorszenia wyrównania przy odstęp-

stwach od diety cukrzycowej [34, 35]. U wielu

pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza pensjona-

riuszy domów pomocy społecznej i zakładów opiekuń-

czo-leczniczych, obserwuje się wyniszczenie, niedo-

żywienie i niedobory pokarmowe [36]. W tej sytuacji

na pierwszy plan wysuwa się uzupełnianie tych nie-

doborów, a także dbałość o prawidłowe nawodnie-

nie [37]. Leczenie doustnymi preparatami hipoglike-

mizującymi jest bardzo rozpowszechnione u chorych

w podeszłym wieku. Należy mieć jednak świadomość

ograniczeń takiego modelu leczenia. W wytycznych

PTD [33] zwrócono uwagę na przeciwwskazanie do

stosowania metforminy, jakim jest niewydolność

nerek, częsta u chorych w podeszłym wieku, dodat-

kowo pogłębiana przez naturalny spadek filtracji kłę-

buszkowej wraz z wiekiem. Należy unikać pochod-

nych sulfonylomocznika starej generacji, na przykład

długodziałającego chlorpropamidu. W stosunku do

leków o krótkim czasie działania, zażywanych kilka

razy dziennie, na przykład glinidów, można podej-

rzewać, że częściej ich dawki będą omyłkowo pomi-

jane. Dużą ostrożność należy zachować podczas

leczenia glitazonami; bardzo ważnym przeciwwska-

zaniem jest niewydolność serca, następnie choroby

wątroby. Jednym z najczęściej stosowanych modeli

leczenia u pacjentów w podeszłym wieku jest skoja-

rzony model obejmujący leki doustne oraz jedno

wstrzyknięcie insuliny. W licznych badaniach klinicz-

nych nie wykazano przewagi (mierzonej stężeniem

HbA 1c ) insulinoterapii za pomocą większej liczby

wstrzyknięć w stosunku do opisanego modelu [38].

Badania jakości życia faworyzują tymczasem model

terapii skojarzonej, niesie on ponadto mniejsze ryzy-

ko hipoglikemii w stosunku do intensywnej insuli-

noterapii [39]. Należy jednak mieć świadomość ogra-

niczeń leczenia skojarzonego, które może być

nieskuteczne przy głębokim defekcie wydzielania in-

suliny czy przeciwwskazaniach do stosowania leków

doustnych. Ponadto jedno wstrzyknięcie insuliny nie

odtwarza fizjologicznego profilu insulinemii w cią-

gu dnia i często nie pozwala na właściwą kontrolę

glikemii poposiłkowych. U chorych w podeszłym

Leczenie cukrzycy u pacjentów

w starszym wieku

W obowiązujących na świecie wytycznych do-

tyczących leczenia chorych na cukrzycę, na przykład

American Diabetes Association , nie wskazuje się od-

miennych celów terapeutycznych dla osób w star-

szym wieku [32]. Kryteria wyrównania cukrzycy są

zatem takie same dla każdej grupy wiekowej. W le-

czeniu cukrzycy u osób w podeszłym wieku trzeba

uwzględniać istotne różnice w przebiegu choroby.

Taka tendencja znalazła swój wyraz w wytycznych

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD),

w których stworzono osobny rozdział dotyczący le-

czenia cukrzycy u chorych w podeszłym wieku [33].

Osiągnięcie celów terapeutycznych w leczeniu cukrzycy

odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu powikła-

niom, a te zdarzają się ze szczególną częstością u star-

szych ludzi. Jednocześnie niedocukrzenia będące

częstym powikłaniem intensywnego leczenia hipo-

glikemizującego są szczególnie groźne dla chorych

w starszym wieku, często samotnych i niedołężnych,

nieodczuwających odpowiednio wcześnie objawów

ostrzegawczych, niejednokrotnie też słabo wyeduko-

wanych. Leczenie musi zatem stanowić kompromis

między dążeniem do prawidłowego wyrównania

cukrzycy a opisanym ryzykiem niedocukrzeń. Mimo

bezdyskusyjnej roli intensywnego leczenia cukrzycy

w zapobieganiu jej powikłaniom, należy pamiętać,

że rozwijają się one w ciągu wielu lat i u pacjentów

w podeszłym wieku jakość życia często ma większe

znaczenie niż wyrównanie metaboliczne, zwłaszcza

wobec częstego współwystępowania innych nieule-

czalnych chorób. W wytycznych PTD sankcjonuje się

takie postępowanie u chorych ze spodziewaną dłu-

www.dp.viamedica.pl

351

Diabetologia Praktyczna 2007, tom 8, nr 8–9

wieku wymagających intensyfikacji insulinoterapii

dobrym kompromisem jest konwencjonalna insuli-

noterapia za pomocą mieszanek. Należy wspomnieć,

że leczenie cukrzycy nie sprowadza się wyłącznie do

opanowania hiperglikemii, lecz obejmuje kontrolę

gospodarki lipidowej, ciśnienia tętniczego, ważnym

elementem jest edukacja terapeutyczna i redukcja

masy ciała. Przykładem skuteczności wielokierunko-

wego leczenia cukrzycy jest udowodniona między

innymi w badaniu UKPDS redukcja ryzyka zgonu

(o 32%), udaru mózgu (o 44%) czy powikłań mikro-

angiopatycznych (o 37%) u chorych na cukrzycę,

u których intensyfikowano leczenie przeciwnadciśnie-

niowe [40]. Właśnie w stosunku do terapii nadciśnie-

nia u chorych na cukrzycę w starszym wieku istnieją

najsilniejsze i najbardziej wiarygodne dane kliniczne

potwierdzające skuteczność takiego postępowania.

14. Pitteloud N., Mootha V.K., Dwyer A.A. i wsp. Relationship be-

tween testosterone levels, insulin sensitivity, and mitochon-

drial function in men. Diabetes Care 2005; 28: 1636–1642.

15. Rosenthal M.J., Fajardo M., Gilmore S., Morley J.E., Naliboff B.D.

Hospitalization and mortality of diabetes in older adults.

A 3-year prospective study. Diabetes Care 1998; 21: 231–235.

16. Nathan D.M., Singer D.E., Godine J.E., Harrington C.H., Perl-

muter L.C. Retinopathy in older type II diabetics. Association

with glucose control. Diabetes 1986; 35: 797–801.

17. Banerjee S., Banerjee M. Diabetes and tuberculosis interface.

J. Indian. Med. Assoc. 2005; 103: 318, 320, 322.

18. Mooradian A.D., Perryman K., Fitten J., Kavonian G.D., Morley J.E.

Cortical function in elderly non-insulin dependent diabetic

patients. Behavioral and electrophysiologic studies. Arch. Int.

Med. 1988; 148: 2369–2372.

19. Vanhanen M., Koivisto K., Kuusisto J. i wsp. Cognitive func-

tion in an elderly population with persistent impaired glucose

tolerance. Diabetes Care 1998; 21: 398–402.

20. Elias P.K., Elias M.F., D’Agostino R.B. i wsp. NIDDM and blood

pressure as risk factors for poor cognitive performance. The

Framingham Study. Diabetes Care 1997; 20: 1399–1395.

21. Matyka K., Evans M., Lomas J., Cranston I., Macdonald I., Amiel S.A.

Altered hierarchy of protective responses against severe hy-

poglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care

1997; 20: 135–141.

22. Niewoehner C.B., Allen J.I., Boosalis M., Levine A.S., Morley J.E.

Role of zinc supplementation in type II diabetes mellitus. Am.

J. Med. 1986; 81: 63–68.

23. Kinlaw W.B., Levine A.S., Morley J.E., Silvis S.E., McClain C.J.

Abnormal zinc metabolism in type II diabetes mellitus. Am.

J. Med. 1983; 75: 273–277.

24. Vickers M.A., Wright E.A. Erectile dysfunction in the patient with

diabetes mellitus. Am. J. Manag. Care 2004; 10 (1 supl.): S3–S11.

25. Cartledge J.J., Eardley I., Morrison J.F. Advanced glycation end-

products are responsible for the impairment of corpus caver-

nosal smooth muscle relaxation seen in diabetes. BJU Int. 2001;

87: 402–407.

26. Bivalacqua T.J., Usta M.F., Kendirci M. i wsp. Superoxide anion

production in the rat penis impairs erectile function in diabe-

tes: influence of in vivo extracellular superoxide dismutase gene

therapy. J. Sex Med. 2005; 2: 187–197.

27. Tuncayengin A., Biri H., Onaran M. i wsp. Cavernosal tissue

nitrite, nitrate, malondialdehyde and glutathione levels in dia-

betic and non-diabetic erectile dysfunction. Int. J. Androl. 2003;

26: 250–254.

28. Sullivan M.E., Dashwood M.R., Thompson C.S., Muddle J.R.,

Mikhailidis D.P., Morgan R.J. Alterations in endothelin B re-

ceptor sites in cavernosal tissue of diabetic rabbits: potential

relevance to the pathogenesis of erectile dysfunction. J. Urol.

1997; 158: 1966–1972.

29. Chang S., Hypolite J.A., Velez M. i wsp. Downregulation of

cGMP-dependent protein kinase-1 activity in the corpus ca-

vernosum smooth muscle of diabetic rabbits. Am. J. Physiol.

Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004; 287: R950–R960.

30. Wang H., Eto M., Steers W.D., Somlyo A.P., Somlyo A.V. Rho-

Amediated Ca2+ sensitization in erectile function. J. Biol.

Chem. 2002; 277: 30614–30621.

31. Hecht M.J., Neundorfer B., Kiesewetter F., Hilz M.J. Neuropa-

thy is a major contributing factor to diabetic erectile dysfunc-

tion. Neurol. Res. 2001; 23: 651–654.

32. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in

Diabetes 2006. Diabetes Care 2006; 29: S4–S42.

33. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cu-

krzycę 2007. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetolo-

gicznego. Diabetologia Praktyczna 2007; 8 (supl. A).

34. Tariq S.H., Karcic E., Thomas D.R. i wsp. The use of no-concen-

trated-sweets diet in the management of type 2 diabetes in

nursing homes. J. Am. Diet. Assoc. 2001; 101: 1463–1466.

PIŚMIENNICTWO

1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus

and its Complications. Report of WHO Consultations. World

Health Organization, Department of Noncommunicable Dise-

ase Surveillance, Geneva, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2).

2. Harris M.I., Flegal K.M., Cowie C.C. i wsp. Prevalence of diabe-

tes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance

in US adults. The Third National Health and Nutrition Exami-

nation Survey, 1988–1994. Diabetes Care 1998; 21: 518–524.

3. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global prevalen-

ce of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for

2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053.

4. Imbeault P., Prins J.B., Stolic M. i wsp. Aging per se does not

influence glucose homeostasis: in vivo and in vitro evidence.

Diabetes Care 2003; 26: 480–484.

5. Lowell B.B., Shulman G.I. Mitochondrial dysfunction and type 2

diabetes. Science 2005; 307: 384–387.

6. Haluzik M. Adiponectin and its potential in the treatment of

obesity, diabetes and insulin resistance. Curr. Opin. Ivestig.

Drugs 2005; 6: 988–993.

7. Matsuda Y., Tanioka T., Yoshioka T. i wsp. Gender differences

in association of plasma adiponectin with obesity reflect re-

sultant insulin resistance in non-diabetic Japanese patients with

schizophrenia. Psychiat. Clin. Neurosci. 2005; 59: 266–273.

8. Zhu S., St-Onge M.P., Heshka S., Heymsfield S.B. Lifestyle be-

haviors associated with lower risk of having the metabolic syn-

drome. Metabolism 2004; 53: 1503–1511.

9. Rodriguez-Saldana J., Morley J.E., Reynoso M.T. i wsp. Diabetes

mellitus in a subgroup of older Mexicans: prevalence, association

with cardiovascular risk factors, functional and cognitive impair-

ment, and mortality. J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50: 111–116.

10. Miller D.K., Lui L.Y., Perry H.M. 3 rd , Kaiser F.E., Morley J.E. Re-

ported and measured physical functioning in older innercity

diabetic African Americans. J. Gerontol. Med. Sci. 1999; 54:

230–236.

11. Morley J.E. Diabetes mellitus: a major disease of older per-

sons. J. Gerontol. Med. Sci. 2000; 55: M255–M256.

12. Harris M.I., Eastman R.C. Early detection of undiagnosed dia-

betes mellitus: a US perspective. Diabetes Metab. Res. Rev.

2000; 16: 230–236.

13. Distiller L.A., Sagel J., Morley J.E., Seftel H.C. Pituitary respon-

siveness to luteinizing hormone-releasing hormone in insulin-

dependent diabetes mellitus. Diabetes 1975; 24: 378–380.

352

www.dp.viamedica.pl

Maciej T. Małecki, Jan Skupień, Cukrzyca u starszego mężczyzny

35. Coulston A.M., Mandelbaum D., Reaven G.M. Dietary mana-

gement of nursing home residents with non-insulin-depen-

dent diabetes mellitus. Am. J. Clin. Nutr. 1990; 51: 67–71.

36. Taylor B.C., Schreiner P.J., Stone K.L. i wsp. Long-term predic-

tion of incident hip fracture risk in elderly white women: stu-

dy of osteoporotic fractures. J. Am. Geriatr. Soc. 2004; 52:

1479–1486.

37. Silver A.J., Morley J.E. Role of the opioid systemin the hypo-

dipsia associated with aging. J. Am. Geriatr. Soc. 1991; 40:

556–560.

38. Goudswaard A.N., Furlong N., Valk G.D., Stolk R.P., Rutten G.E.H.M.

Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral

hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes melli-

tus. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 18: CD003418.

39. Raterink G. Diabetes update: injectable therapies for type 2

diabetes: practical applications for older adults with pancre-

atic failure. Nurs. Clin. North. Am. 2007; 42: 43–57.

40. Mooradian A.D., Chehade J. Implications of the UK prospecti-

ve diabetes study: questions answered and issues remaining.

Drugs Aging 2000; 16: 159–164.

www.dp.viamedica.pl

353

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: