Blok przedsionkowo-komorowy.pdf

Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 2, 104–107

E K G W P R A K T Y C E

Redaktor działu: dr hab. med. Rafał Baranowski

Blok przedsionkowo-komorowy

Dominika Pyszno-Prokopowicz, Rafał Baranowski

Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie

PRZYPADEK 1.

Na badania kontrolne zgłosił się 66-letni pacjent,

leczony z powodu nadciśnienia tętniczego i choroby

wieńcowej. Chory przyjmował amlodipinę, diuretyk

i nitraty. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono

istotnych odchyleń od stanu prawidło-

wego, wartość RR wynosiła 130/80 mm Hg.

Wykonano badanie EKG (ryc. 1).

Opis EKG był następujący: rytm zato-

kowy równy 88/min, oś pośrednia serca,

PQ równe 0,21 s, blok przedsionkowo-ko-

morowy I°, sinistrogyria, zespoły QRS wy-

noszące 0,1 s, załamki Q (niepatologiczne)

w odprowadzeniach II, III, aVF, odstęp QT

równy 0,4 s, QTc — 0,48 s, wydłużenie QTc.

może dziwić, ale trzeba pamiętać, że nie u każdego chore-

go z nadciśnieniem obserwuje się takie zmiany. Badanie

EKG jest mało użyteczną metodą rozpoznawania przero-

stu lewej komory, szczególnie jego wczesnej fazy. Nato-

miast w przypadku obecności złożonych kryteriów prze-

III

aVR

Omówienie

Nie wiadomo, jak długi jest wywiad

nadciśnienia tętniczego u tego pacjenta,

brakuje także informacji o skuteczności

leczenia. W badaniu EKG nie stwierdzo-

no cech przerostu lewej komory serca, co

aVL

aVF

Rycina 1.

Adres do korespondencji:

dr hab. med. Rafał Baranowski

Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej

i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej

Instytut Kardiologii

ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa

tel.: 0 22 815 40 14, faks: 0 22 343 45 02

e-mail: rbaranowski@ikard.pl

rostu lewej komory występuje zwiększone ryzyko rozwo-

ju choroby wieńcowej i zgonu sercowego. Mała swoistość

badania sprawia, że nieprawidłowa amplituda zespołów

QRS jest podstawowym, ale niewystarczającym warun-

kiem do rozpoznania przerostu lewej komory serca.

W przypadku braku zmian odcinka ST-T można tylko

104

www.chsin.viamedica.pl

Dominika Pyszno-Prokopowicz, Rafał Baranowski, Blok przedsionkowo-komorowy

podejrzewać przerost lewej komory. Dopiero współistnienie

nieprawidłowej amplitudy załamków R i S ze zmianami

odcinka ST-T pozwalają rozpoznać charakterystyczne dla

zaawansowanego przerostu przeciążenie lewej komory.

Jakie badanie można zaproponować pacjentowi? Echo-

kardiografia na pewno pozwoli ocenić stopień przerostu mię-

śnia lewej komory oraz, dodatkowo, ocenić funkcję skur-

czową i rozkurczową lewej komory, a przecież tę ostatnią

często obserwuje się u chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Wróćmy do zapisu EKG. Czy jest prawidłowy? Jak moż-

na zauważyć, w opisie nie ma takiego stwierdzenia. Co po-

winno zwrócić uwagę? Przede wszystkim częstość rytmu

88/min w spoczynkowym zapisie EKG to nieco za dużo. Nie

jest to tachykardia, ale z badań epidemiologicznych wiadomo,

że taka częstość rytmu zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń

sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej. Takich pacjen-

tów, poza poddaniem diagnostyce przyczyn przyspieszenia

rytmu, należy próbować leczyć b-adrenolitykami — zwłasz-

cza osoby z rozpoznaną chorobą wieńcową. Pacjent nie jest

„idealnym” kandydatem do terapii lekami z tej grupy z po-

wodu innej zmiany w EKG, jaką jest blok przedsionkowo-

komorowy I°. Zresztą, wśród przyjmowanych przez niego

leków nie ma ani b-adrenolityka, ani innych leków wpływa-

jących na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. Wia-

domo zatem, że blok przedsionkowo-komorowy nie jest ja-

trogenny i można podejrzewać wcześniejsze już występowa-

nie u chorego zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-

-komorowego ze względu na brak w zestawie przepisa-

nych leków b-adrenolityku (to pacjent z przyspieszonym

rytmem zatokowym). Należy również się zastanowić nad

zaleconymi nitratami. W jakim celu są podawane? U pacjen-

ta rozpoznano chorobę wieńcową, obecnie stabilną; nie

zgłasza objawów. Nitraty, nawet u osób z rozpoznaną sta-

bilną chorobą wieńcową, stosuje się obecnie głównie doraźnie.

Wobec braku wskazań w opisywanym przypadku należy

taki lek po prostu odstawić. Chory nie przyjmuje również

kwasu acetylosalicylowego — trzeba wyjaśnić dlaczego.

Korzystnym rozwiązaniem terapeutycznym byłoby włącze-

nie inhibitora konwertazy angiotensyny. Zastanawia rów-

nież brak statyny, co także wymaga weryfikacji.

O zależności między blokiem przedsionkowo-komo-

rowym a wskazaniami do wszczepienia rozrusznika będzie

mowa w dalszej części artykułu. Należy tylko zwrócić

uwagę na fakt, że u pacjenta nie występują objawy zwią-

zane z obecnym upośledzonym przewodnictwem przed-

sionkowo-komorowym.

Trzecia nieprawidłowość elektrokardiogramu to

wydłużenie QTc wynoszące 480 ms. Przekracza normę

zarówno w odniesieniu do mężczyzn (450 ms), jak i ko-

biet (460 ms). Zastanawiając się nad przyczynami wydłu-

żenia QTc w omawianym przypadku, przede wszystkim

należy wziąć pod uwagę przyczyny wtórne. Powróćmy

do zestawu leków — nie ma w nim leków wydłużających

QT, ale jest diuretyk. Bardzo często wtórną przyczyną

wydłużenia QT jest hipokaliemia. Nie wiadomo, jaki diu-

retyk włączono pacjentowi i czy przyjmuje on dodatko-

wo suplementację potasu. Niezbędna jest zatem kontro-

la stężenia elektrolitów. Należy pamiętać, by u osób

z wydłużeniem QT nie stosować innych leków (niekardio-

logicznych), które mogą spowodować wydłużenie okresu

repolaryzacji.

Podsumowanie

U tego pacjenta należy z pewnością wykonać kontrol-

ne badania biochemiczne (pomiar stężeń elektrolitów

i kreatyniny, pomiar glikemii, lipidogram). Trzeba także,

o czym wcześniej wspomniano, zmodyfikować leczenie.

Blok przedsionkowo-komorowy I° wymaga systema-

tycznej kontroli elektrokardiograficznej. Pacjent musi

zwrócić baczniejszą uwagę na możliwość pojawienia się

takich objawów, jak zawroty głowy, osłabienie oraz omdle-

nia, które będą wymagały pilnej weryfikacji, czy nie są

spowodowane nasileniem bloku.

PRZYPADEK 2.

Pacjent (66 lat, płeć męska) zgłosił się do lekarza nie

w celu wykonania badań kontrolnych, ale z powodu osła-

bienia i bólu w klatce piersiowej. W badaniu przedmio-

towym stwierdzono z utrudniony kontakt z chorym; czę-

stość rytmu wynosiła 50/min, a RR — 105/55 mm Hg (ryc. 2).

Stwierdzono ponadto pojedyncze trzeszczenia u podsta-

wy płuc.

Opis EKG był następujący: niemiarowy rytm zatoko-

wy, (bardzo krótki zapis) wynoszący około 80/min, pośred-

nia oś serca, rytm komór niezależny od rytmu przedsion-

ków (brak zależności czasowej między załamkami P a ze-

społami QRS), rytm komór równy 44/min, szerokość ze-

społów QRS — 0,1 s.

Omówienie

Odnotowano całkowity blok przedsionkowo-komoro-

wy, z zastępczym rytmem komór wynoszącym 44/min

oraz obecnością rozrusznika zastępczego węzłowego lub

z okolic węzła przedsionkowo-komorowego. Wskazują na

to wąskie zespoły QRS. W zapisie nie zaobserwowano

ewidentnych cech ostrego zespołu wieńcowego lub prze-

105

www.chsin.viamedica.pl

Choroby Serca i Naczyń 2009, tom 6, nr 2

przedsionkowo-komorowych, natomiast

częstość śródkomorowych zaburzeń prze-

wodzenia nie zmieniła się znacząco. Blok

przedsionkowo-komorowy występuje

u około 7% osób z zawałem serca i w tej gru-

pie chorych odnotowuje się większą śmier-

telność wewnątrzszpitalną i odległą (niż

u osób z zawałem serca i prawidłowym prze-

wodzeniem przedsionkowo-komorowym

— badania First Global Utilization of Strepto-

kinase and TPA for Occluded Coronary Arterie

[GUSTO-I], GUSTO-IIb, GUSTO-III, Asses-

sment of the Safety and Efficacy of a New Throm-

bolytic [ASSENT-II]).

Blok przedsionkowo-komorowy w prze-

biegu zawału ściany dolnej najczęściej loka-

lizuje się powyżej pęczka Hisa, natomiast

w przebiegu zawału ściany przedniej

częściej powstaje poniżej węzła przedsion-

kowo-komorowego.

Należy pamiętać, że u chorych z zawałem serca ściany

dolnej zaburzenia przewodzenia mogą być odwracalne,

ustępują w ciągu 7 dni i często są dobrze tolerowane. Wska-

zania do wszczepienia stymulatora po zawale serca zależą

od współistnienia z blokiem przedsionkowo-komorowym

zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Zalecenia do-

tyczące stałej stymulacji serca w utrzymujących się zabu-

rzeniach przewodzenia (> 14 dni), związanych przyczy-

nowo z ostrym zawałem serca, przedstawiono w tabeli 1.

Rozważmy teraz drugą możliwość — wykluczenie

ostrego zespołu wieńcowego. Należy się zastanowić, jakie

przyczyny mogły spowodować zaburzenia przewodzenia

przedsionkowo-komorowego, czy są one odwracalne oraz

czy zaszły zmiany utrwalone, a obserwowany chory będzie

wymagał implantacji układu stymulującego serce na stałe.

Umiejscowienie bloku decyduje o częstotliwości i sta-

bilności rytmu zastępczego. (U przedstawionego pacjen-

ta blok jest prawdopodobnie położony wysoko).

Wiarygodna lokalizacja zaburzeń przewodzenia w blo-

ku przedsionkowo-komorowym III° jest możliwa jedynie

na podstawie EKG pęczka Hisa. Przyczyny bloku całkowi-

tego inne niż zawał serca są następujące:

a) najczęściej, u około 50%, jest następstwem postępują-

cego samoistnego zwłóknienia zrębu łącznotkankowe-

go serca (choroba Leva) lub obwodowego układu prze-

wodzącego (choroba Lenegre’a);

b) naczyniopochodne zwłóknienie mięśnia sercowego

(w przypadku długoletniej choroby wieńcowej);

III

aVR

aVL

aVF

Rycina 2.

bytej martwicy. Zespoły QRS są wąskie, więc można po-

szukiwać patologicznych załamków Q. Widać załamek Q

w odprowadzeniu aVL, ale nie ma takich załamków

w odprowadzeniu I, zatem należy poczekać z wnioskami

na wyniki pomiaru stężenia troponin.

Postępowanie będzie zależało od tego, czy oznaczenie

troponin potwierdzi ostry zespół wieńcowy. Niezależnie

od wyniku pacjent wymaga hospitalizacji na oddziale in-

tensywnej terapii, ze względu na blok III° z objawami kli-

nicznymi. Niezależnie od przyczyny bloku chory wyma-

ga czasowej stymulacji. Nawet jeżeli badania biochemicz-

ne nie potwierdzą ostrej martwicy, należy je po kilku go-

dzinach powtórzyć, podobnie jak badanie EKG.

Jeżeli badanie wykaże podwyższone markery martwi-

cy mięśnia sercowego, pacjenta trzeba potraktować jak

osobę z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego, włą-

czyć standardowe leczenie (uwzględniając zarówno wska-

zania, jak i przeciwwskazania) oraz w trybie pilnym wy-

konać koronarografię i jednocześnie angioplastykę (jeśli to

możliwe, biorąc pod uwagę anatomię naczynia, możliwość

wykonania plastyki i implantacji stentu).

Jak postępować w związku z obecnymi zaburzeniami

przewodzenia? Podstawowe nieprawidłowości przewo-

dzenia związane z ostrym zawałem serca to bloki przedsion-

kowo-komorowe oraz śródkomorowe zaburzenia przewo-

dzenia. Są one wynikiem zaburzenia równowagi autono-

micznej, niedokrwienia i martwicy struktur przewodzą-

cych. Dzięki nowym metodom leczenia, stosowanym

w ostrym zespole wieńcowym, zmalała częstość bloków

106

www.chsin.viamedica.pl

Dominika Pyszno-Prokopowicz, Rafał Baranowski, Blok przedsionkowo-komorowy

Tabela 1. Zalecenia dotyczące stałej stymulacji serca w przypadku utrzymujących się zaburzeń przewodzenia

(> 14 dni), związanych przyczynowo z ostrym zawałem serca

Wskazania kliniczne

Klasa zalecenia

Poziom wiarygodności

Przetrwały blok przedsionkowo-komorowy III°, poprzedzony lub nie zaburzeniami

Klasa I

przewodzenia śródkomorowego

Przetrwały blok przedsionkowo-komorowy II° typu Mobitz II, w skojarzeniu

z blokiem odnogi pęczka Hisa, niezależnie od wydłużenia odstępu PR

Przemijający blok przedsionkowo-komorowy III° lub II° typu Mobitz II, w skojarzeniu

z nowym blokiem odnogi pęczka Hisa

Przemijający blok przedsionkowo-komorowy II° lub III°

Klasa III

bez bloku odnogi pęczka Hisa

Nowy lub obecny przy przyjęciu do szpitala blok przedniej wiązki

lewej odnogi pęczka Hisa

Przetrwały blok przedsionkowo-komorowy I°

Źródło: Wytyczne dotyczące stymulacji serca i resynchronizacji. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. stymulacji serca i resynchroniza-

cji we współpracy z Europejskim Towarzystwem Rytmu Serca. Kardiol. Pol. 2007; 65: 1449–1486 (niniejsze zalecenia są tłumaczeniem oryginalnego tekstu dokona-

nym za zgodą ESC, opublikowanego w Eur. Heart J. 2007; 28: 2256–2295)

c) kardiomiopatie (skrobiawica, sarkoidoza, twardzina

serca);

d) zapalenie mięśnia sercowego;

e) zabiegi kardiochirurgiczne;

f) wrodzone bloki;

g) przejściowe bloki/napadowe bloki — jako przejaw

czynnościowych zaburzeń przewodzenia (niedo-

krwienie, hiperkaliemia, leki antyarytmiczne, leki psy-

chotropowe);

h) wzmożone napięcie nerwu błędnego (wyjątkowo).

U opisywanego chorego przede wszystkim należy wy-

kluczyć przyczyny usuwalne (pkt g). Pomoże w tym dokład-

nie zebrany wywiad (przyjmowane leki, czas wystąpienia

i rodzaj objawów) oraz badania dodatkowe (jonogram, po-

miar stężenia kreatyniny), czasami bywają niezbędne bada-

nia toksykologiczne (np. ze względu na przypadkowe lub

umyślne zatrucie lekami). Jeżeli wykluczy się przyczyny

odwracalne, to najprawdopodobniej przyczyną bloku są

schorzenia zawarte w punktach a) i b). Diagnostykę uzupeł-

ni oczywiście badanie echokardiograficzne.

Zalecenia dotyczące stymulacji w nabytych zaburze-

niach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego są

następujące:

• stymulację zaleca się u chorych z blokiem AV III° i II°

(Mobitz I i II):

— współistniejącym z chorobami nerwowo-mięśnio-

wymi (np. dystrofią mięśniową miotoniczną, zespo-

łem Kearnsa i Sayre’a itd.) (klasa zaleceń I/poziom

wiarygodności B);

— przewlekłym przebiegającym z objawami podmio-

towymi (I/C);

— po przezskórnej ablacji łącza przedsionkowo-komo-

rowego (I/C);

— po operacji zastawkowej, jeśli nie oczekuje się ustą-

pienia bloku (I/C);

• stymulację należy rozważyć u chorych:

— z bezobjawowym blokiem AV III° i II° (Mobitz I

[ umiejscowionym poniżej węzła AV — przyp. red. ] i II

[IIa/C]);

— z trwałym blokiem AV I° z objawami podmiotowy-

mi (IIa/C);

• można rozważyć u pacjentów z blokiem AV I° i choro-

bami nerwowo-mięśniowymi (np. dystrofią mięśniową

miotoniczną, zespołem Kearnsa i Sayre’a) (IIb/B).

Nie zaleca się stymulacji serca u chorych:

• z bezobjawowym blokiem AV I° (III/C);

• z bezobjawowym blokiem AV II° typu Mobitz I z blo-

kiem przewodzenia powyżej pęczka Hisa (III/C);

• jeśli oczekuje się ustąpienia bloku AV (III/C).

Posumowanie

Przy założeniu, że przyczyną bloku u 66-letniej osoby

są zmiany degeneracyjne w układzie bodźco-przewodzą-

cym serca o charakterze postępującym, a przy tym dodat-

kowo obserwuje się objawy kliniczne będące następstwem

zaburzeń przewodzenia, istnieją wskazania do implanta-

cji układu stymulującego serce i jest to I klasa zaleceń

z poziomem wiarygodności C.

Opracowano na podstawie: D. Mukherjee. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing, Hermosa Beach 2006: 74–75, 94–95

107

www.chsin.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: