20.01.06r.

Niedokrwistości

-zmniejszenie Hb i/lub liczby krwinek czerwonych

Podział niedokrwistości:

1.z niedoboru Fe

2.spowodowane wadliwą gospodarką żelaza

3.aplastyczne i hipoplastyczne

4.hemolityczne

Podział niedokrwistości wg.cech morfologicznych erytrocytów

-w zależności od średnicy krwinek czerwonych:

*mikro-, makro-, megaloblastyczne

-od sposobu wybarwiania erytrocytów:

*normo-, niedo-, nadbarwliwe

-w zależności od kształtu erytrocytów

*sierpowatokrwinkowe,sferocytarne, owalocytarne

Ad.1

Syderopenie

Najczęstsze przyczyny:

-utrata krwi

-upośledzenie wchłaniania Fe z p.pok

-stany nadmiernego zapotrzebowania na Fe

-niedobór Fe w pożywieniu

Cechy niedokrwistości z niedoboru Fe:

-niski poziom żelaza i ferrytyny w osoczu

-mikrocytoza erytrocytów(WYJĄTEK:niedokrwistość ostra pokrwotoczna)

-obniżone MCV,  MCHC,  MCH

-zmniejszona liczba erytrocytów w 1ml i zmniejszone stężenie Hb

Niedobór Fe prowadzi do:

-nieefektywnej erytropoezy

-powstawania mikrocytów

-skróconego czasu przeżycia erytrocytów

Mech.powstawania mikrocytów:

Niedobór Fe®brak maksymalnego wysycenia Hb erytroblastów(w warunkach prawidłowych podział erytroblastów kwasochłonnych ustaje w chwili,gdy synteza Hb osiąga maksimum)®podziały komórkowe przebiegają dalej®mikrocyty

Nieefektywna erytropoeza-zwiększony rozpad ertroblastów w szpiku ;przedwcześnie ginie ok. 40% krwinek jądrzastych.Główna przyczyna to zmniejszona aktywnosć oksydazy cytochromowej w erytroblastach

Skrócony czas przeżycia erytrocytów we krwi obwodowej-przyczyna:obniżona aktywność oksydazy cytochromowej

Sposoby kompensacji niedokrwistości z niedoboru Fe:

-hiperwentylacja

-­poj. minutowej serca

-­stężenia 2,3 DPG w erytrocytach(krzywa dysocjacji w prawo-obniżenie powinowactwa)

Niedokrwistość pokrwotoczna ostra

-bezposrednio po krwotoku-brak zmian

-po kilku godz.-­liczby retikulocytów

-następnie: ­ ilości krwinek białych i płytek

                  ¯stężenia Hb i erytrocytów

                  ¯Ht

                   pojawiają się erytoblasty we krwi obwodowej

Największe zmiany  występują między 3 a 6 dniem po krwotoku:

-w preparacie:anizocytoza(różne kształty i wielkość)z przewagą makrocytów(retikulocyty są makrocytami)

-wszpiku: odnowa normoblastyczna bez zahamowania dojrzewania

Niedokrwistość pokarmowa przewlekła

-we wczesnym okresie  brak objawów(żelazo czerpane z zapasów podtrzymuje syntezę Hb-„anaemia sine anaemia”

-wyczerpanie zapasów Fe ujawnia się niedokrwistoscią niedobarwliwą mikrocytarną

-obniżenie MCHC(wsk. Ten obrazuje stopień anemii) MCH i MCV

-w preparatach:niedobarwliwość i mikrocytoza

-w szpiku:zahamowanie dojrzewania erytroblastów)

Niedokrwistość samoistna z niedoboru Fe

-przyczyna nieznana

-pojawia się najczęściej w wieku 30-50 lat;przważnie u kobiet

-bliski związek z nidokrwistością Addisona-Biermera:podobne obj.(zanik bł śluz.żoł, bezsocznośc),członkowie tej samej rodziny zapadają na niedokrwistość samoistną  z niedoboru Fe lub na chorobe Addisona-Biermera

-zmiany ilościowe i jakościowe we krwi obwodowej i szpiku takie same jak w niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej!

-próba obciążeniowa żelazem-niewielkie wchłanianie w p.pok(pozwala zróżnicować z niedokrwistoscią pokrwotoczną)

Niedokrwistości spowodowane chorobami p.pok.

*choroby  p.pok. powodujące utratę krwi:

-ch.wrzodowa żoł i 12-stnicy

-żylaki przełyku

-nowotwory

*jednostronna dieta lub niewłaściwy skład pokarmów,utrudnione wchłanianie Fe(niski poziom P, kw.organicznych i aminokwasów )

*ch.przebiegające z szybkim pasażem pokarmów przez jelito

-anatomiczne zmiany p.pok(całkowite lub częściowe wycięcie żoł, zespolenie żoł-jelitowe)

-występują postaci mieszane mikro-i makrocytarne,jednoczesny niedobór Fe ,wit.B 12 i kw.foliowego

*choroby pasożytnicze p.pok, np.zakażenie tęgoryjcem 12-stnicy

Niedokrwistość w przebiegu ciąży

A)pozorna(rzekoma)-rzekomy spadekHb, Ht i erytrocytów spowodowany wzrostem objętości osocza(wzrost o ok. 1 litr)

B)prawdziwa-przyczyną jest wzrost zapotrzebowania na Fe i kw.foliowy

                     -niedobarwliwa,mikrocytarna(brak Fe)

                     -niedobarwliwa,makrocytarna(brak Fe i kw. foliowego)

Ad.2

Niedokrwistosci z zab.w wykorzystywaniu Fe-n.syderoblastyczne

-upśledzona synteza hemu mimo wystarczajacej ilosci Fe w ustroju

Patogeneza:

-niedobór fosforanu pirydoksalu lub zab. przemiany pirydoksyny w aktywną formę

-uszkodzenie mitochondriów przeładowanych żelazem prowadzi do obniżenia aktywności enzymów bioracych udział w syntezie porfiryn

-zatrucie ołowiem

-mutacje somatyczne prowadzące do nieprawidłowej syntezy hemu

Podział kliniczny n.syderoblastycznych:

A)wrodzone(gen.uwarunkowane)

B)nabyte:-samoistne

                -wtórne

Wrodzone:

-występują przeważnie u dzieci

-może być cechą autosomalną lub sprzężoną z płcią

-w niektórych przypadkach leczenie wit.B6 jest skuteczne,w innych nie daje pozytywnych rezultatów(niejednolita patogeneza)

Samoistne:

-najcześciej po 50 r.ż.

-leczenie wit.B6 tylko w niektórych przypadkach jest pozytywne

-rozpoznanie:bad.hematologiczne,brak ustalonej przyczyny

Wtórne:

-najczestsze przyczyny:-leki hamujące syntezę fosforanu pirydoksalu(izoniazyd,cykloseryna)

                                     -zatrucia Pb

Objawy n.syderoblastycznych:

-powstawanie syderoblastów:nagromadzenie w erytrocytach Fe,Cu,kopro-i protoporfiryn)

-¯Ht, Hb, erytrocyty

-¯MCV, MCHC, MCH

UWAGA:obecność syderoblastów w szpiku nie zawsze upoważnia do rozpoznania n.syderoblastycznej

Syderoblasty występują:

-u zdrowych(ilosć Fe w pojedynczym erytroblaście nie przekracza 4 (?)

-u chorych na n.hemolityczne, talasemie, n.aplastyczne

-u chorych po przetoczeniach krwi

-u chorych na hemochromatozę

Ad.3

Megaloblastyczne

-¯ilości Hb, we krwi  obwodowej występują megalocyty, w szpiku megaloblasty

Przyczyna powstawania megaloblastów:

-zaburzenia syntezy kw.nukleinowych

-brak wit. B12(cyjanokobalamina)

-brak kw.foliowego

Zaburzenia syntezy kw.nukleinowych uposledzają powstawanie innych komórek

Wit. B12(cyjanokobalamina)

-jedyne żródło w przyrodzie-mikrobiologiczna synteza

-dzienne zapotrzebowaniedorosłego-3mg

-nadwyżka jest magazynowana w wątrobie

-zapasy dorosłego 2-3mg;ilosć ta starcza na 2-4lata

-wit. B12 w żoł. łączy się z wew.czynnikiem przeciwanemicznym(IF)-wydzielany przez kom. okładzinowe żoł.

-wchłanianie wit.B12 z kompleksu w dalszym odcinku j.krętego

-we krwi wit.B12 jest transportowana przez transkobalamine

Przyczyny n.megaloblastycznej z niedoboru wit.B12:

-choroba Addisona-Biermera

-brak w pożywieniu(np.wegetarianie)

-zabiegi operacyjne:resekcja żoł., zespolenie żoł.-jelitowe(wcześniej występują objawy n. z niedoboru Fe)

-zarażenie bruzdogłwcem szerokim

Choroba Addisona-Biermera(niedokrwistość złośliwa)

-triada obj.:zaburzenia ukł.krwiotwórczego, pokarmowego, nerwowego

-podłoże autoimunnologiczne

*przeciwciała:-Typ I-blokujące;nie dopuszczaja do tworzenia się kompleksów IF z wit.B12

                       -Typ II-wiążące wolny czynnik IF i/ lub kompleks IF+wit.B!@

                       -PCA-przeciw kom.okładzinowyn

Zab.ukł.pok.

-zanikowy nieżyt błony śluz.żoł

-bezsoczność

-brak IF®brak wchłaniania wit.B12

Zab.w ukł. nerwowym

-zwyrodnienie aksonów nerwowych powrózków tylnych i bocznych rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych(zab.syntezy RNA)

Zab.hematologiczne

-znacznie¯Ht, Hb, liczba erytrocytów

-­MCV, MCH

-prawidłowe lub ¯MCHC

-w preparatach:makro- i megalocyty(zmienne kształty-owalocyty,poikilocytoza)

-leukocyty:dolna granica normy lub poniżej,względna limfocytoza, bezwzględna granulocytopenia;granulocyty z nadmierną liczbą płatów

-małopłytkowość

Ad.4

N.aplastyczne

Wybiórczy zanik układu czerwonokrwinkowego

-rzadko spotykana postać

-niejasna patogeneza(czasami stwierdza się obecność grasiczaka, powiekszenie śledziony)

-może występować w każdym wieku

-przebieg ostry lub przewlekły

Zmiany hematologiczne w n.aplastycznej:

-znamiennie obniżony poziom Ht, Hb, krwinek czerwonych

-prawidłowe!!!MCV, MCH, MCHC

-poziom Fe w osoczu wysoki

-prawidłwa ilość leukocytów,prawidłowy wzór odsetkowy

-prawidłowa ilość płytek

Krótkotrwała,przemijająca aplazja ukł.czerwonokrwinkowego może wystąpić w przebiegu chorób zakaźnych.

Niewydolność szpiku-zanik utkania szpikowego

Czynniki uszkadzające szpik:

-promieniowanie

-związki chem.:benzen, organiczne związki arsenu, związki owadobójcze, leki cytostatyczne, p-padaczkowe, związki złota,sulfonamidy

U niektórych nie można się doszukać przyczyn-zanik samoistny

Objawy zaniku szpiku:

-zazwyczaj początek choroby skryty(osłabienie,bladość,skłonność do zakażeń)

-objawy skazy krwotocznej(krwawienia z nosa, z dziąseł, wybroczyny, since)

Uszkodzenie wszystkich układów powoduje:

-głęboką niedokrwistość(prawidłowe MCH, MCV, MCHC)

-leukopenię

-małopłytkowość

*trudno pobrać szpik

Choroba Fanconiego-wrodzona hipoplazja szpiku:

-gł. u dzieci

-zanik szpiku

-karłowatość

-opóźniony rozwój umysłowy

-niedorozwój płuc

Ad.5

N.hemolityczne

A)wywołane przez czynniki wewnątrzkrwinkowe:

-wrodzona sferocytowa

-wrodzona niesferocytowa

-wrodzona owalocytoza

-hemoglobinopatie

-nocna napadowa hemoglobinuria

B)wywołane przez czynniki pozakrwinkowe

-noworodków

-autoimmunologiczne

-spowodowane wysokim mianem zimnych p-ciał

-wywołane dziłaniem leków

-napadowa hemoglobinuria z zimna

-wywołana przez czynniki mechaniczne

-przez infekcje

Fawizm

-defekt enzymatyczny erytrocytów,który ujawnia się w postaci choroby gdy zadziałają pewne czynniki zew.(np.spżycie niektórych jarzyn-bób, owoców, ,niektóre leki); wywołują one gwałtowną hemolizę u osób będących nosicielami patologicznego genu dla dehydrogenazy glukozo-fosforanowej w erytrocytach

Cechy niedokrwistości hemolitycznych:

-skrócony czas życia erytrocytów

-powiększenie śledziony

-Ht, Hb, erytrocyty przeważnie obniżone

-MCH, MCHC, MCV-prawidłowe

-w preparacie:sferocyty,retikulocyty