E.A.Gryz

A.Szczudlik

Zaburzenia rytmu sen- czuwanie

Wstęp

“Sen - odnowa organizmu, zwiększenie możliwości ruchowych, konsolidacja uczenia się i pamięci” (Parker)

“Sen jest naturalnie powtarzanym stanem nieprzytomności dla której nawet nie znamy przyczyny” (Popper i Ecles)

Od zarania ludzkości sen stanowił zagadkę i niespożyte możliwości interpretacyjne. Nie wiedziano dlaczego zapadamy w sen, co oznaczają marzenia senne. Do dzisiaj rola biologiczna snu nie została do końca wyjaśniona. Wiadomo, że jest niezbędna do życia i prawidłowego przebiegu procesów psychicznych. Przełomowym w dziejach badania snu był rok 1899. W listopadzie -Zygmunt Freud opublikował słynną  "Teorię snów", czyli pierwszą w dziejach próbę interpretacji marzeń sennych. Dopiero jednak w roku 1920 - po raz pierwszy zarejestrowano czynność bioelektryczną mózgu a w 9 lat później Hans Berger opublikował dokładne obserwacje czynności bioelektrycznej mózgu u człowieka. Minęło następne 20 lat i w 1950 w słynnym ośrodku badania snu w Chicago University (Illinois, USA) przekonano się o istnieniu dwóch rodzajów snu. W roku 1953 Nathaniel Kleitman opublikował artykuł na temat rodzajów snu. Dalsze lata to intensywne badania nad występowaniem marzeń sennych, nad rolą poszczególnych rodzajów snu: NREM i REM. Między innymi w latach 60-tych przeprowadzono doświadczenie nad pozbawianiem snu REM. Wyniki tych doświadczeń znowu dostarczyły nowych informacji. Obecnie w dalszym ciągu przeprowadza się doświadczenia nad istotą poszczególnych elementów snu i ich wpływu na życie człowieka.

Definicja

Sen jest to stan czynnościowy układu nerwowego przeciwstawny do stanu czuwania, polegający na zmniejszeniu wrażliwości na bodźce, zniesieniu aktywności ruchowej, zwolnieniu czynności serca,oddychania i innych czynności fizjologicznych, oraz czasowym zaniku świadomości. Występuje naprzemiennie z czuwaniem w charakterystycznym rytmie dobowym.

Zapotrzebowanie na długość snu jest różne. Sen średnio trwa 7,5 godz (4,5-10godz). Najdłużej śpią noworodki, potem ilość snu maleje aż do wieku dojrzałego a właściwie do zakończenia wzrost organizmu. Następne zmniejszenie liczby snu następuje w wieku starszym. Zawsze sen powinien być wystarczający tzn: powinien dać zadowolenie, uczucie wypoczynku i zdolność do maksymalnej dziennej aktywności. Każdy  rodzi się z indywidualnym “zegarem biologicznym”, który decyduje o ilości snu potrzebnego dla

prawidłowego funkcjonowania organizmu. Stąd wśród nas osoby późno idące spać, późno wstające i te które muszą zasnąć dostatecznie wcześnie, aby dostatecznie wcześnie wstać. Do badania snu służą specjalne aparaty, polisomnografy. Mają one możliwości równoczesnej rejestracji następujących elementów:

   1  czynności bioelektrycznej mózgu - EEG

   2  czynności elektromiograficznej (EMG) z mięśni bródkowych

   3  ruchy gałek ocznych - EOG

   4.czynności oddechowej

   6.EKG

   7.RR, tętna, jak również

   8. wysycenia hemoglobiny tlenem.

    9. ilość powietrza przepływającego w drogach oddechowych

Aby zerejestrować sen musimy rozpocząć rejestrację od stanu czuwania, aby potem ocenić występowanie poszczególych stadiów i faz snu.

I. EEG stanu czuwania (rejestracja przy zamkniętych oczach). Ryc 1.

Prawidłowe eeg stanu czuwania składa się z następujących elementów:

1.sinusoidalny rytm alfa o częstotliwości 8-12 c/s i ampl.średnio 50 uV rejestrowany w odprowadzeniach tylnych( do tyłu od linii centralnej)

2.rytm beta o częstotliwości 13-22 c/s  i ampl 10-20 uV rejestrowany do przodu od linii centralnej

SEN

Zapis elektroencefalograficzny snu składa się z następujących faz i stadiów

A. FAZA WOLNOFALOWA (NREM-non rapid eye movement). Składa się z następujących stadiów (IV). Każde ze stadiów charakteryzuje inny obraz eeg, eog, emg,etc.

Stadium I. Ryc 2.

5-10% całkowitego snu.

EEG-podobne do stanu czuwania, (nieco niższa amplituda i nieliczne fale theta)

EOG-wolne ruchy gałek ocznych

EMG-ciągłe wyładowania o mniejszej amplitudzie

wielkości aniżeli w stanie  czuwania

Stadium II. Ryc 3

Stanowi 50% całkowitego snu

EEG-niska amplituda , okresowo obecne kompleksy K (uogólnione wyładowania o wysokiej amplitudzie w okolicach wierzchołkowych) a także wrzeciona snu(serie fal 12-14 Hz o wzrastającej i malejącej amplitudzie), oraz fale delta(1-3 Hz), które stanowią max 30% zapisu

EOG-coraz wolniejsze ruchy gałek ocznych

EMG-niskowoltażowe potencjały mięśniowe

Stadium III. Ryc 4

Stanowi 15% całkowitego snu

EEG-obok wrzecion snu i kompleksów K zwiększona liczba fal theta (5-7 Hz) i delta (1-3Hz)- około 50%

EOG- ruchy gałek ocznych nieobecne lub bardzo rzadkie

Stadium IV. Ryc 5

Stanowi 10% całkowitego snu

EEG- wysokowoltażowe fale delta( 75 uV i więcej) zajmują ponad 50% zapisu. Wrzeciona snu są rzadkie.

EOG-ruchy gałek ocznych rzadkie lub nieobecne

EMG- niskowoltażowe potencjały mięśniowe

RR, tętno i częstość oddechów maleją z narastaniem NREM.

B. FAZA PARADOKSALNA (REM - rapid eye movement). Ryc 6

Stanowi 20% całkowitego snu

EEG- mieszana czynność eeg(6-22 Hz) o względnie niskiej amplitudzie, podobna do stadium czuwania lub I stadium NREM, mogą być obecne trójfazowe fale wolne 3-5 Hz o średnio wysokiej amplitudzie

EOG- szybkie seryjne ruchy gałek ocznych

EMG-stłumiona lub nieobecna

tutaj obecne są marzenia senne(somnium) Występują typowe objawy wegetatywne:erekcja prącia przyśpieszenie oddechu, tętna, rozszerzenie żrenic termoregulacja staje się nieefektywna, a odpowiedź na CO2 zniesiona. Niektórzy fazę tę nazywają burzą autonomiczną. 80%pacjentów wybudzonych w  czasie REM pamięta marzenia senne.

Rejestracja polisomnograficzna w ciągu całej nocy daje nam w rezultacie ZAPIS SNU- HIPNOGRAM:

ZAPIS SNU- HIPNOGRAM:

Sen rozpoczyna się od NREM, na początku zwykle z pełnymi 4 stadiami, potem następuje REM- cały tem cykl trwa około 90-100 minut. Normalny sen nocny to 4, 5 takich cykli charakteryzujących się stopniowo rosnącą długością trwania i częstotliwością REM. Stadia III i IV NREM regularnie pojawiają się jedynie w 1/3 pierwszej snu

Sen a hormony

W czasie snu dochodzi również do wydzielania pewnych hormonów. W pierwszych godzinach snu (głównie w III i IV stadium NREM) to głownie wydzielanie STH,Prolaktyny i LH. W drugiej części snu wydziela się w kilku seriach ACTH.

Ośrodki generujące cykl sen-czuwanie:

1) układ siatkowaty pnia mózgu i jądro grzbietowe szwu.Na ośrodki te mają wpływ czynniki zewnętrzne(światło, dżwięk, pokarm, ciepło, ból) a także czynniki emocjonalne     generowane w układzie limbicznym.

2) największą rolę w powstawaniu REM przypisuje się okolicy olbrzymiokomórkowej nakrywki górnej części mostu i jądru sinawemu(bodżce z jądra sinawego tłumią aktywność w okolicy olbrzymiokomórkowej nakrywki i dochodzi do wystąpienia REM)

3) jądro nadwzrokowe przedniego wzgórza

Neuroprzekaźniki, potrzebne do generowania snu to: Noradrenalina, Serotonina, Acetylocholina i inne nieznane substancje endogenne wyzwalające sen

Deprywacja jest to stan w którym nie pozwalamy obserwowanej osobie spać. W wyniku tego osoba ta staje się drażliwa,.zmęczona, obserwuje się utratę wagi ciała i obniżenie motywacji do działań dnia codziennego. Zdrowy człowiek może przetrwać 10 dni bez snu, bez wyraźnego uszczerbku na zdrowiu fizycznym czy to psychicznym. Sen  po deprywacji rozpoczyna się od IV stadium NREM, faza REM wyraźnie jest skrócona w czasie pierwszego snu po deperywacji aby w ciągu II nocy ilość REM gwałtownie wzrosła. Pacjent nigdy nie potrzebuje do odrobienia takiej ilości snu jaką utracił.

Zaburzenia snu

Występowanie zaburzeń snu jest bardzo częste. W USA conajmniej 8-15% populacji dorosłej skarży się na zaburzenia snu, które występują okresowo lub przewlekle, a 3-11% populacji dorosłej korzysta z leków nasennych. Zaburzenia snu, mogą pojawić się w każdym okresie życia człoweka, ale też mogą by ściśle związane z pewnym okresem życia np somnabulizm, występuje głównie w dzieciństwie, a bezsenność dotyczy częściej populacji dorosłych.

Klasyfikacja zaburzeń snu właściwie podlega cały czas modyfikacji. Poniżej podajem podział ustalony w roku 1988 przez Komitet do badania zaburzeń snu w USA a podany przez AAN.

Rodzaje zaburzeń snu

1.              Insomnia (bezsenność)

2.              Hypersomnia (nadmierna senność)

3.              Zaburzenia cyklu sen-czuwanie

4.              Parasomnie (zaburzenia psychiczne i/lub zachowania występujące w               czasie snu

Bezsenność (insomnia)

Dotyczy około 15% całej populacji. Jest to zaburzenie głębokości, długości i zdolności regeneracyjnych snu. Charakteryzuje się następującymi cechami:

1. trudnościami z zasypianiem

2. częstym budzenie się (tzw. płytki sen)

3. przedwczesnym budzeniem się

4. łącznym występowanie 1, 2, i 3

5. niewłaściwą jakością snu (niemożnością normalnego wykonywania zadań dnia następnego)

Rodzaje bezsenności

A. Pierwotna:

1. Fizjologiczna - starcza

2. Psychofizjologiczna - sytuacyjna, zwykle przejściowa

B. Wtórna:

1. Związana  z zaburzeniami emocjonalnymi (lęk, depresja)

2. Związana z alkoholem i przewlekłym nadużywaniem leków

3. Związana z chorobami psychicznymi

4. Związana z indukowanymi snem zaburzeniami oddechowymi

5. Związana z PMS (periodic movement ofsleep) i zespołem

niespokojnych nóg

6. Wywołana chorobami somatycznymi

Bezsenność sytuacyjna (przejściowa)

Wywołana jest zwykle czynnikami emocjonalnymi (utrata ukochanej osoby, ważny egzamin). Jeśli trwa dłużej niż 3 tygodnie to powinno się szukać innej przyczyny. Bezsenność (trudności z zasypianiem, częste lub przedwczesne budzenie się) powoduje uczucie zmęczenia i rozdrażnienia. Niezadowoleni z nocnego przebudzenia, ze złością próbujący na nowo zasnąć, pacjenci tacy zwykle tracą kilka godzin snu. Osoby te nie mają cech depresji lub nadmiernej pobudliwości.

Postępowanie z wyboru jest rozpoznanie i próba eliminacji czynnika sytuacyjnego.W pierwszej kolejności z leków stosujemy leki roślinne nasenne. Najbardziej znane to Nervosan, Nervogran,Neospasmina, kalms. Jeśli leki te są nieskuteczne to podajemy benzodiazepiny. W pierwszej kolejności stosujemy benzodiazepiny krótkodziałające. Najchętniej stosowane to lorafen  1-2 mg ,oxazepam 10 mg, signopam-10-30 mg. Mniej polecane są długodziałające benzodiazepiny, flurazepam 15-30 mg, hydroxyzyna 25 mg. W momencie, gdy bezsenność sytuacyjna trwa dłużej niż 3 tygodnie, konieczna jest konsultacja psychiatryczna i wdrożenie ew. psychoterapii. Przy dłuższym stosowaniu leków uspokajających pojawia się szereg objawów związanych z uzależnieniem i tolerancji. Min dłuższe stosowanie tych leków może być przyczyną występowania bezszenności.

W przypadku bezsenności należy pamiętać także o przestrzeganiu zasad  higieny snu, czyli jednakowych godzin zasypiania i budzenia się (nawet w weekendy). Nie należy czytać książek, oglądać TV leżąc w łóżku. Unikać zasypiania w ciągu dnia, gdyż doprowadzi to do fragmentaryzacji snu nocnego. Kawa, alkohol, mocna herbata przeciwskazana są w godzinach popołudniowych czy wieczornych. Nie można wykonywać ćwiczeń fizycznych tuż przed snem. Jeśli jednak nie można zasnąć po upływie 30 min, należy wstać i wykonywać jakieś nudne zajęcie.

Bezsenność związana z zażywaniem leków psychotropowych głównie uspokajających

Objawy wynikające  z nadużywania leków uspokajających to:

- przedwczesne poranne wstawanie (co jest często mylnie interpretowane jako nasilenie bezsenności i leczone zwiększeniem dawki leku)

- sen przerywany  jest przez krótkie, około 5 minutowe, przebudzenia zwłaszcza, w czasie drugiej połowy nocy

- stadia III i IV a także REM są skrócone

- obraz snu nie jest podzielony ściśle na fazy.

Bezsenność związana z odstawieniem leków nasennych

Objawy: 

- wzrost ilości snu REM.

- mioklonie nocne

- nadmierna pobudliwość, halucynacje, a nawet drgawki                                                                       toniczno-kloniczne.

Powikłania te obserwowane są najczęściej w czasie odstawiania  barbituranów (obecnie unika się stosowania tej grupy leków celem leczenia bezszenności), ale także mogą być obserwowane po benzodiazepinach, które stsosujemy bardzo często. przy tych ostatnich należy także pamiętać o krzyżowej tolerancji benzodiazepin i alkoholu.

Bezsenność związana z nadużywaniem alkoholu

Wiadomo, że małe dawki alkoholu ułatwiają zasypianie. Niestety powodują one szereg niepożądanych objawów. Faza snu REM jest znacznie skrócona. Sen staje się płytki- występują nocne przebudzenia.

Po dłuższym stosowaniu alkoholu i jego gwałtownym zaprzestaniu picia występują następujące objawy. Dochodzi do wydłużenia latencji zasypiania, skrócenia czasu  NREM, wydłużenie REM ze skróceniem jego latencji. Oczywiście w obrazie ostrego odstawienia alkoholu mieszczą się również objawy delirium tremens. U długoletnich alkoholików  nieprawidlowy  zapis polisomnograficzny  snu może przetrwać, mimo leczenia odwykowego.

Bezsenność związana z chorobami psychicznymi

Charakteryzuje się niemożnością spania przewlekłą lub nawracającą w okresie przeznaczonym na sen. Pacjent skarży się na ciągłe uczucie zmęczenia w ciągu dnia. Częste są przebudzenia w nocy, niemożność głębokiego snu i wczesnoranne przebudzenia. W chorobach afektywnych w depresjii częściej występują powtarzające się przebudzenia ze skróceniem latencji REM (czas od zaśnięcia do pierwszej REM), także zmniejszenia III i IV stadium NREM. W zespole maniakalno-depresyjnym, w okresie manii częściowo lub całkowicie są pozbawieni snu.

Inne rzadsze przyczyny bezsenności

Childhood onset isomnia - pojawia się w dzieciństwie, jest trwała, dziecko ma osobowość wrażliwą. Charakteryzuje się płytkim snem, często budzi się w nocy. Niekiedy w wywiadzie można stwierdzić uraz głowy, napad padaczkowy.

Bezsenność z przerywanym REM- pacjent kilkakrotnie budzi się w nocy, zawsze w REM, zwykle miewa budzące grozę, lęk marzenia senne. W wywiadzie depresja, zwykle dotyczy kobiet po 35 rż.

True short sleepers (prawdziwi krótko śpiący)- zdrowi dorośli, wymagający 4,5 godziny snu na dobę. Budzą się wystarczająco wypoczęci, gotowi do pracy. Bardzo mała część populacji. Inną grupę stanowią pacjenci, którzy sen uważają za stratę czasu. Niestety mają tendencje do manii

Pseudobezsenność - głównie dotyczy hipochondryków. Skarżą się na bezszenność, ale tak naprawdę śpią wystarczająco,życiowa funkcja dobra.

Mioklonie zależne od snu.

Mówiąc o zaburzeniach snu nie można pominąć zjawiska mioklonii, które często występują w czasie snu. Mioklonie to ruchy składające się ze stereotypowo potwarzanych zgięć grzbietowych stopy i palucha a czasem zgięcia kolana i biodra. Pojawiają się co 20-30 sek i trwają po około 2 sek. Mogą występować samodzielnie ale częściej towarzyszą innym zaburzeniom snu.

Podział mioklonii przedstawia się następująco.

A.  Łagodne mioklonie na początku zasypiania (hypnotic jerks) - b. częste.

B. Okresowe ruchy w czasie snu (periodic movement of sleep - PMS) zwykle w fazie NREM

Proponowane leczenie: 1 mg clonazepamu przed snem okazało się wystarczająco skuteczne.

C.  Zespół niespokojnych nóg,

Chory ma potrzebę poruszania kończynami dolnymi, zwykle w czasie leżenia lub siedzenia, najczęściej w okresie poprzedzającym zaśnięcie. Często ma także różne sensacje (dyskomfort) w łydkach, który nasila się przed lub na początku snu. Zwykle dolegliwość ta znika nad ranem i chory wtedy zasypia. W badaniu stwierdza się z reguły okresowe ruchy w czasie snu.

Bezsenność wtórna to bezsenność towarzysząca szeregu stanom, min:

              - zespołom  bólowym

              - chorobom ogólnoustrojowym takim jak:

                                          - nocna astma,

                                          - choroba reumatyczna

                                          - zaburzenia żołądkowo-jelitowe

HIPERSOMNIA (nadmierna senność)

Chory "napadowo" zasypia w okresie kiedy powinien być w stanie czuwania.  Skarży sie na:        

a) - nadmierną potrzebę spania,

b) - zmniejszoną koncentrację,

c) - nadmierne ziewanie,

d) - wzrost liczby godzin snu w czasie doby.

Hypersomnia:

przejściowa np; okołomenstruacyjna

trwała - w praktyce klinicznej znaczenie mają następujące zespoły:

1.  zespół bezdechu śródsennego-nadmiernej senności

2.  zespół narkolepsja-katapleksja.

Te dwa zespoły stanowią 80% wszystkich przypadków hipersomni.

Zespół bezdechu śródsennego - nadmiernej senności

(Hypersomnia Sleep Apnea Synd...