E. A. Gryz, T. Iskra

Polineuropatie

Określenie:  

              Polineuropatia jest zespołem klinicznym, którego podstawową cechę stanowi jednoczesne upośledzenie funkcji wielu nerwów obwodowych

Obraz kliniczny polineuropatii:

Wykazuje niezależnie od przyczyny choroby pewne wspólne cechy i znamionuje się trzema grupami objawów, a mianowicie: objawami ruchowymi, czuciowymi i autonomicznymi. Wspólne cechy ( w większości przypadków ): symetria objawów, przewaga zajęcia odcinków odsiebnych niż dosiebnych, przewaga zajęcia kk. dolnych niż górnych.

Objawy kliniczne:

1. zaburzenia ruchowe:

- wiotki niedowład mięśni z ich zanikiem, szczególnie w obrębie rąk i przedramion oraz stóp i podudzi à stąd częste opadanie rąk i stóp

2. zaburzenia czuciowe:

à upośledzone są wszystkie rodzaje czucia, szczególnie wibracji.

- osłabienie lub zniesienie czucia powierzchniowego obejmujące przede wszystkim ręce i stopy w postaci „rękawiczek i skarpetek”

- parestezje ( mrowienie, palenie, drętwienie )

- bóle neuropatyczne w kończynach

- bolesność uciskowa pni nerwowych

- zaburzenia czucia głębokiego ( początkowo wibracji, następnie również ułożenia i ruchu ), prowadzące w późniejszym okresie do bezładu ( ataksji )

3. inne objawy:

- osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, głównie w kk. dolnych

- niekiedy objawy rozciągowe, najczęściej obj. Lasegue’a

- porażenie nn. czaszkowych stwierdza się rzadko, najczęściej n. III, n. VI.

- zaburzenia zwieraczy występują rzadko i tylko w ciężkich postaciach polineuropatii.

4. zaburzenia autonomiczne:

à znamionują się zmianami troficznymi skóry i jej przydatków, zaburzeniami potliwości i naczynioruchowymi:

- skóra zimna, sina, nadmiernie zrogowaciała, niekiedy pojawiają się pęcherze

- nadmierne wydzielanie potu

- zmiany paznokci; łamliwość, nierówność, barwa żółtobrunatna, tzw. smugi Hessa w postaci białych poprzecznych prążków, zwłaszcza w zatruciu arsenem)

Podział polineuropatii:

A. Podział w zależności od dominujących objawów klinicznych:

1. czuciowa z dominującymi zaburzeniami czucia

2. ruchowa z dominującymi zaburzeniami ruchowymi

3. autonomiczna z dominującymi zaburzeniami autonomicznymi

4..mieszana

B. Podział w zależności od lokalizacji zmian:

1. uogólnione polineuropatie; symetryczne i niesymetryczne

2. wieloogniskowe - mononeuropatia multiplex

3. ogniskowe - mononeuropatie

C. Podział w zależności od pierwotnego procesu patologicznego zachodzącego we włóknie nerwowym:

- każde włókno nerwowe zbudowane jest z dwóch typów komórek:

·  komórki nerwowej (neuron) zbudowanej z ciała komórki i wypustek (włókien nerwowych)

·  komórek satelitarnych czyli komórek Schwanna, otaczających akson

- wyróżniamy dwa rodzaje procesów patologicznych zachodzących w polineuropatiach:

·       pierwszy - tzw. zwyrodnienie aksonalne, polega na pierwotnym uszkodzeniu ciała komórki nerwowej i aksonu à aksonopatia  - przypomina zwyrodnienie typu Wallera, będące następstwem zmiażdżenia nerwu.

·       drugi - tzw. demielinizacja odcinkowa, polega na pierwotnym uszkodzeniu osłonki mielinowej, bez uszkodzenia aksonu à mielinopatia - następstwo uszkodzenia komórek Schwanna

- w wielu neuropatiach dominuje zwyrodnienie aksonalne albo demielinizacyjne.

- polineuropatia demielinizacyjna z czasem przechodzi w aksonopatię

- w przewlekłych polineuropatiach widoczne są często cechy częściowej regeneracji nerwów; powrót czynności po zwyrodnieniu aksonalnym  jest powolny i niecałkowity, a po demielinizacyjnym jeśli występuje jest szybszy i pełniejszy

objawy kliniczne różnicujące

Obecnie, powszechnie stosowanym i akceptowanym podziałem neuropatii jest podział kliniczno-neuropatologiczny przedstawiono poniżej

Krótka charakterystyka najczęściej występujących polineuropatii.

I. Neuropatia cukrzycowa

Zaliczana jest do przewlekłych powikłan cukrzycy, obok nefropatii czy retinopatii. Przyjmuje się, że w Polsce około 1,5% populacji cierpi na cukrzycę, co stanowi około 500.000-600.000 osób. Przeważającą liczbę stanowią ludzie starsi, powyżej 60 roku życia. Około 50.000 to ludzie cierpiący na typ I cukrzycy /insulinozależnej/, w tym 5000 to dzieci. Jak podają polskie statystyki 40 %  spośród nich ma neuropatię cukrzycową.

a. Definicja:

Neuropatia cukrzycowa jest terminem opisowym choroby manifestującej się klinicznie lub podklinicznie, oraz występującej w przebiegu cukrzycy i bez związku z innymi możliwymi przyczynami neuropatii. Objawy neuropatii wynikają  z zajęcia zarówno  somatycznego jak i autonomicznego obwodowego układu nerwowego.

b. Rodzaje neuropatii:

Cukrzyca może dać uszkodzenie każdego rodzaju nerwu, i w każdym zakresie. Jeśli zajęte są nerwy czuciowe, mówimy o neuropatii czuciowej. Najczęściej podawanym przez chorego skargami są parestezje, mrowienia, drętwienia,  bez odczucia bólu /parestezje/ lub z odczuciem bólu/dyzestezje/, lub samego bólu. Jeśli zajęte są nerwy ruchowe, pacjent podaje osłabienie, zaniki mięśniowe w zakresie unerwienia danego nerwu. Najczęściej dochodzi do zajęcia mieszanych nerwów. Obecne są wtedy zarówno dolegliwości i objawy czuciowe jak i ruchowe. Mówimy wtedy o neuropatii czuciowo- ruchowej. Jeśli dotknięty neuropatią nerw jest wyposażony we włókna autonomiczne, w obrazie klinicznym występują objawy autonomiczne/ brak lub nadmiar pocenia, zaburzenia naczynioruchowe.

Jeśli dochodzi do zajęcia jednego nerwu mówimy o mononeuropatii. Jeśli zajętych jest wiele różnych nerwów - mononeuropatii mnogiej. Jeśli równoczasowo dochodzi do zajęcia nerwów obwodowych mamy do czynienia z polineuropatią. W przypadku objawów symetrycznych mówimy o polineuropatii symetrycznej, asymetrycznych asymetrycznej. Gdy objawy dominują dystalnie - dystalnej, proksymalnie - proksymalnej. Często zajęte są również korzenie - w tym przypadku mamy do czynienia z poliradikulopatią. Jeśli zajęte są nerwy czaszkowe to mówimy o oftalmopatii, czy neuropatii czaszkowej.

Uszkodzenie nerwu obwodowego w cukrzycy może przebiegać w każdej możliwej postaci.

...