MIASTENIA
(myasthenia gravis pseudoparalytica - ciężka miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba i Goldflama)
Jest to przewlekła choroba charakteryzująca się osłabieniem i zmęczeniem mięśni szkieletowych występującym po wysiłku fizycznym, z tendencją do ustępowania po odpoczynku i przeważnie po podaniu leków antycholinesterazowych. Podłożem choroby jest reakcja autoimmunologiczna z wytwarzaniem i obecnością we krwi przeciwciał przeciw receptorom ACh mięśni szkieletowych.
Występuje około 3-7 przypadków na 100 000 ludności, najczęściej sporadycznie, 2-3% chorych to przypadki rodzinne. Częściej chorują kobiety (3:2). Szczyt zachorowalności występuje w trzeciej (kobiety) i piątej dekadzie życia (mężczyźni).
W chorobie tej dochodzi do zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Postsynaptyczny blok płytki nerwowo-mięśniowej związany jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych przeciw receptorom ACh błony postsynaptycznej. Przeciwciała te stwierdza się u 87% chorych. Powstawanie przeciwciał wiąże się z czynnością grasicy. Za upośledzenie przewodnictwa w płytce nerwowo-mięśniowej są odpowiedzialne dwa mechanizmy: po pierwsze blokada receptorów Ach przez przeciwciała i przyspieszona degradacja receptorów ACh (dochodzi do zaniku 70-80% prawidłowej ilości receptorów).
U 75% chorych grasica jest nieprawidłowa ( przetrwała), a u 10% stwierdza się grasiczaka. Natomiast u 44% chorych z grasiczakiem stwierdza się objawy miastenii. U 3-15% występują choroby tarczycy (nadczynność lub niedoczynność, u 4% reumatoidalne zapalenie stawów, u 2% uogólniony toczeń rumieniowaty.
Objawy kliniczne zaczynają się zwykle powoli i niepostrzeżenie. Pierwszymi objawy są zaburzenia ruchów gałek ocznych (opadnięcie powieki, dwojenie, zez), niedowłady mięśni połykania, gardła i krtani (krztuszenie się, głos cichy), osłabienie mięśni twarzy szyi, karku, tułowia, kończyn, mięśni oddechowych (twarz z wyrazem, smutku i przygniębienia, opadanie głowy, niedowłady). Charakterystyczną cechą jest to, że pierwsze skurcze są prawidłowe, następnie w trakcie wysiłku coraz słabsze (zjawisko apokamnozy), zmniejszają się lub ustępują po wypoczynku)
Ze względu na umiejscowienie osłabienia i nasilenie choroby rożróżnia się IV stadia
I. miastenia oczna
II.A łagodna postać uogólniona, dobrze poddająca się leczeniu
II.B umiarkowana postać uogólniona, niezadawalająca reakcja na leki
III. ostro przebiegająca postać miastenii z zaburzeniami oddechowymi i słabą
reakcją na leki
IV. późna, ciężka postać miastenii, objawy jak w stadium III, ale przejście od
stadium I lub II do stadium IV trwa 2 lata
W przypadku podejrzenia miastenii nale zy wykonać badania diagnostyczne:
1. próbę kliniczna na apokamnozę czyli nużliwość mięśni
2. próby farmakologiczne: dożylne podanie edrofonium ( Tensilon) - 10 mg lub domięśniowe podanie neostygminy ( Polstygminum) - 1 mg
3. emg
a. elektrostymulacja nerwu ruchowego ( spadek amplitudy potencjałów w trakcie stymulacji) ma znaczenie diagnostyczne u 85% chorych
b. elektromiografia pojedynczego włókna
4. przeciwciała
a. przeciwciała przeciwko receptorom ACh
u 80 - 90 % chorych z miastenią uogólnioną
u prawie 100% chorych z grasiczakiem
b. u 5 - 15% chorych stwierdza się przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwtarczycowe, przeciw IgM, przeciwmięśniowe. Te ostatnie mogą wskazywać na obecność grasiczaka.
5. tomografia komputerowa śródpiersia
Miastenię należy różnicować z innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (zespół miasteniczny Eatona-Lamberta, botulizm). Należy także różnicować z nerwicą, nadczynnością tarczycy, uszkodzeniem nerwów czaszkowych przez proces uciskowy, stwardnieniem rozsianym.
Przebieg schorzenia jest bardzo różny, najlepiej rokują przypadki miastenii ocznej. 20-30% wszystkich chorych ma skłonność do samorzutnej poprawy. Rokowanie gorsze u chorych z objawami opuszkowymi i trudnościami oddechowymi. Najpoważniejsze powikłanie to przełom miasteniczny - stan niewydolności oddechowej i konieczność sztucznej wentylacji. Występuje u prawie 10% chorych i zdarza się głównie w ciągu pierwszych 3 lat od zachorowania. Zgony są wywołane niewydolnością oddechową w przebiegu przełomu miastenicznego lub cholinergicznego lub powiklaniami leczenia (kortykosterydami lub imunosupresją)
Leczenie
1. inhibitory acetylocholinesterazy
(leki te powodują zahamowanie rozkładu ACh przez esterazę cholinową; ACh działa dłużej w zakończeniu nerwowym. Leki te jedynie zmniejszają objawy, nie wpływają na pierwotną przyczynę choroby)
a. neostygmina ( Polstygminum, Prostygmina): ampułki i.m. lub i.v.0,5 mg/1 ml, tabl. - 15 mg, podawanie leku od niewielkich dawek
b. pirydostygmina( Mestinon) tabl. po 60 mg, dawka indywidualna dla każdego chorego, lek działa ok. 4 godziny.
c. ambenonium( Mytelaza): tbl. po 10 mg; działa około 6 godzin
2. tymemktomia
wskazania:
a. stwierdzenie lub nawet podejrzenie grasiczaka
b. chorzy z miastenią uogólnioną lub opuszkową
Dyskusyjne są wskazania u chorych z tylko oczną postacią miastenii. W ciągu 5 lat po tymektomii u 40 - 70 % chorych występuje znaczna remisja objawów. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0% u chorych przygotowanyc wcześniej przez kortykoterapię lub plazmaferezę
3. kortykosterydy
(zmniejszają ilość przeciwciał, ułatwiają przewodnictwo w płytce nerwowo-mięśniowej) .
a. w przypadku niewielkich objawów ( leczenie ambulatoryjne) : stosowanie małych dawek prednizonu (Encorton) - 20 mg i stopniowe co drugi dzień podnoszenie do dawki 100 mg ; nie ma gwałtownych pogorszeń; poprawa po 2-3 mc.
b. w przypadku średnio zaawansowanej i ciężkiej miastenii
( leczenie szpitalne): wysokie dawki prednizonu - 2 mg/kg/dobę doustnie, lub dożylne wlewy metylprednizolonu ( Solumedrol) 1000 mg codziennie (w sumie 5 000 mg); może wystąpić zaostrzenie objawów miastenii w ciągu pierwszych dwu tygodni, później wyraźna, znaczna poprawa
We wszystkich sposobach stosowania kortykosterydów po poprawie zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki i przez wiele miesięcy stosowanie dawek podtrzymujących ( lek podaje się co drugi dzień).
4. leki immunosupresyjne
stosuje się w miastenii niewrażliwej na w/w leczenie, najczęściej w skojarzeniu ze sterydami. Są skuteczne u 80% chorych, ale powodują wiele objawów niepożądanych: uszkodzenie wątroby i szpiku, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, większą podatność na infekcje, częściej występują nowotwory.
a. azatiopryna( Immuran) tabl. po 50 mg, dawkowanie ; 1- 3 mg/kg/dobę
b. cyclofosfamid (Endoxan) tabl. po 50 mg; 3 - 5 mg/kg w dwu dawkach
na dobę
c. cyclosporyna 3 - 5 mg/kg/dobę; często występują objawy
nefrotoksyczne
5. plazmafereza
polega na oddzieleniu elementów komórkowych od surowicy; jednorazowo można wymienić 1,5 - 3 litrów osocza, zabieg powinien być powtórzony kilkakrotnie; efekt jest przejściowy. Wskazania są u chorych z ciężką miastenią przed tymektomii, zagrażająca niewydolność oddechowa, przełom miasteniczny
U chorych leczonych inhibitorami esterazy cholinowej może dojść do przełomu cholinergicznego.
OBJAWY:
1.muskarynopodobne - biegunka, zlewne poty, mdłości, bóle brzucha,
wymioty, zaburzenia oddechowe
2. nikotynopodobne - nużliwość, drżenie mięśni, zaburzenia oddechowe
3. ośrodkowe - niepokój lub senność, zaburzenia przytomności.
Ważnym wskaźnikiem w przełomie cholinergicznym jest zwężenie się źrenic poniżej 2 mm.
LECZENIE PRZEŁOMU MIASTENICZNEGO I CHOLINERGICZNEGO
a. intubacja, oddech wspomagany
b. odstawienie inhibitorów acetylocholinesterazy
c. róznicowanie przełomu miastenicznego i cholinergicznego?
d. plazmafereza
e wprowadzenie wysokich dawek kortykosterydów
f. odpowiednia antybiotykoterapia
Profilaktyka w miastenii
1. oszczędzający tryb życia, unikanie znacznego wysiłku, częsty odpoczynek
2. unikanie infekcji, urazów,szczepień
3. ostrożność w wykonywaniu znieczuleń ( najlepiej chorzy znoszą Halotan)
4. nie należy stosować leków powodujących upośledzenie przewodnictwa w
płytce nerwowo-mięśniowej:
- kurara
- chinina
- morfina
- antybiotyki: neomycyna, streptomycyna, kanamycyna, gentamycyna,
tobramycyna, polimyksyna B, kolistyna, oksyteracyna, linkomycyna,
klindamycyna,
- lidokaina, propranolol
- blokery kanałów wapniowych
- fenytoina
- lit
- chloropromazyna
- kortykosterydy (początkowo)
- ACTH
- hormony tarczycy
5. penicylamina może wywołać objawy miasteniczne, prawdopodobnie
przez aktywację przeciwciał
Miastenia u dzieci
U 12% noworodków urodzonych przez matki chore na miastenię występują przejściowe objawy miastenii w postaci cichego płaczu,trudności w ssaniu i oddychaniu; utrzymywać się mogą przez 3-4m-ce. Bardzo rzadkie są wrodzone zespoły miasteniczne. Należy pamiętać, ze może wystapić typowa autoimmunologiczna miastenia u dzieci, najwięcej przypadków rozpoczyna się w okresie dojrzewania
Zespół miasteniczny Eatona - Lamberta
Zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego ma charakter presynaptyczny ( w miastenii postsynaptyczny) i wywołane jest zmniejszeniem ilości uwalnianej ACh. Najczęściej spotyka się ten zespół w raku drobnokomórkowym płuca u mężczyzn. U 30% chorych nie stwierdza się obecności nowotworu i może występować w każdym wieku. Objawy to: osłabienie mięśni, które zmniejsza się przy wysiłku, nie ma objawów ocznych ani opuszkowych, jest osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, pojawiają się objawy uszkodzenia obwodowego i autonomicznego układu nerwowego takie jak parestezje, suchość w ustach, impotencja. Jest mała wrażliwość na leki antycholinergiczne, duża wrażliwość na kurarę. W diagnostyce test z Tensilonem ujemny lub jedynie słabo dodatni a w emg jest wzrost amplitudy potencjałów mięśniowych po stymulacji
Botulizm
Botulizm jest to zatrucie jadem kiełbasianym, który hamuje uwalnianie Ach. Występują - zaburzenia oczne: podwójne widzenie, opadnięcie powiek, zez zbieżny, porażenie akomodacji, rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło. Chory skarży się na wysuszenie błony śluzowej jamy usnej, ma utrudnione połykanie, mowa jest cicha i ochrypła, dochodzi do zahamowanie perystaltyki jelit i niewydolności oddechowej. Leczenie polega na podaniu antytoksyny przeciwko laseczkom Clostridium Botulinum
MMikulicz