36 - Wniosek powoda o zwolnienie od kosztów sądowych.rtf

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . .

(miejscowość i data)

Sąd . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wydział Cywilny

ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

w  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wartość przedmiotu sporu:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł

powód: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszkały(a) ul.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pozwany: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszkały(a) ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wniosek powoda o zwolnienie od kosztów sądowych

W imieniu własnym, na podstawie art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398), wnoszę o:

1)              zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

UZASADNIENIE

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis)

Załączniki:

1.              Oświadczenie według ustalonego wzoru*, zgodnie z art. 102 ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398), o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania

2.               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

___________________________

* Wzór dostępny bezpłatnie w siedzibie sądu