Postępowanie anestezjologiczne

W urazach czaszkowo-mózgowych

Mózgowy przepływ krwi

n                  CBF = 50 ml/100g/min

n                  CBF = CPP / opór naczyń mózgu

n                  Zależy od – RR , pCO2 , pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu

CPP = MAP – ICP

MAP – średnie ciśnienie tętnicze

ICP – ciśnienie śródczaszkowe

Zużycie tlenu przez mózg

3 – 3,5 ml/min/100 g

Największe w korze mózgu

W mózgu nie ma zapasu tlenu

Ukrwienie mózgu

n                   Śródczaszkowa objętość krwi:100-150 ml

n                   50 ml/100 g tkanki mózgowej

n                   80- 140 ml/min/100 g – istota szara

n                   23 ml/min/100 g – istota biała

n                   15% objętości minutowej

n                   Próg krytyczny ok.20 ml/min/100 g /8- 10 ml –zmiany nieodwracalne/

n                   Zmiana tolerancji przy stosowaniu anestetyków

Autoregulacja krążenia mózgowego

n                  Mózgowe ciśnienie perfuzyjne CPP

Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie

50 –150 mmHg niezależnie od ciśnienia perfuzyjnego

Wpływ RR na przepływ mózgowy

n                   Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 – 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP

n                   Upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgowy od MAP

Wpływ PaCO2

n                   W zakresie 20 – 80 mmHg wzrost PaCO2 o 1 mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o

   1-2 ml/100g/min

Wpływ PaO2

n                   CBF znacząco wzrasta przy PaO2 poniżej 60mmHg

Ciśnienie śródczaszkowe ICP

n                  ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy, 5 – 15 mmHg

n                  Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej

Ciśnienie śródczaszkowe

n                  Suma ciśnień wywieranych przez:

•                     1400 g mózgu

•                     130 ml krwi

•                     75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego

Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP

n                   Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej

n                   Dalsze zwiększanie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP

Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy

n                   Krwiak wewnątrzczaszkowy

n                   Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia  lub krwiaka

n                   Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)

n                   Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)

n                   Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

•                     Ból głowy

•                     Nudności, wymioty.

•                     Zaburzenia świadomości.

•                     Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)

Wklinowanie mózgu

Cechy wklinowania

n                   Nadciśnienie (odruch Cuschinga).

n                   Tachy- lub bradykardia.

n                   Zaburzenia oddychania.

n                   Porażenie n. III (rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia

n                   Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)

n                   Głęboka śpiączka

n                   Zatrzymanie oddechu

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego

•                      Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.

•                      Ochrona przed hipotensją.

•                      Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 – 33 mmHg)

•                      Drenaż żylny – uniesienie głowy do 15 – 30°

        - unikanie zginania szyi

        - zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej

cd.

•                     Barbiturany – obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.

•                     Wysoka osmolarność osocza – zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.

•                     Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Uszkodzenia urazowe mózgu

n                  Pierwotne – ogniskowe

                      rozlane

n                  Wtórne – wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP

Przyczyny uszkodzenia mózgu po ciężkim urazie głowy

Uszkodzenia rozlane

n                   Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki – stłuczenie mózgu.

n                   W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej – uszkodzenie aksonalne

n                   Mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję – wstrząśnienie mózgu

Uszkodzenia ogniskowe

n                   Złamania kości czaszki

   - sklepienia (liniowe lub z wgłobieniem)

   - podstawy

n                   Krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) – powoduje ucisk mózgu

n                   Krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) – 4 x częściej niż nadoponowe

Złamanie czaszki z wgłobieniem

Krwiaki nadoponowe

Krwiak nadoponowy

Krwiak podtwardówkowy

Stłuczenie mózgu

Cele postępowania w urazie głowy

n                  Zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu

n                  Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu

Zasady postępowania w urazach głowy

n                  Ocena stanu świadomości

n                  ABC

n                  Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!)

n                  Ocena obrażeń

n                  Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone

Ocena stanu świadomości

n                  Ocena wstępna –AVPU

    - Alert (przytomny)

    - Voice (reaguje na głos)

    - Pain (reaguje na ból)

    - Unconscious (nieprzytomny)

n                  Ocena wtórna – Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych

Skala Glasgow

•                      Otwieranie oczu – spontaniczne              4

                                  - na polecenie słowne   3

                                  - na ból                          2

                                  - brak reakcji                 1

•                      Odpowiedź słowna – zorientowany         5

                                  - zdezorientowany         4

                                  - niezrozumiałe słowa   3

                                  -            „          dźwięki 2

                                  - brak reakcji                 1

GCS cd.

3. Odpowiedź ruchowa – spełnia polecenia  6

                                  - lokalizuje ból              5

                                  - cofa kończynę             4

                                  - zgięciowa                    3

                                  - wyprostna                   2

                                  - brak reakcji                 1

Zadania anestezjologa

•                     Zapewnienie drożności dróg oddechowych z intubacją włącznie

•                     Sedacja do zabiegów diagnostycznych (TK!)

•                     Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych lub leczenia operacyjnego innych obrażeń ciała

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

n                   Ciasnoty śródczaszkowej

n                   Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego

n                   Pełnego żołądka

n                   Innych obrażeń – twarzoczaszki i szyi (niedrożniść dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji)

     - jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)

Wskazania do intubacji

n                   Nieprzytomny – brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych

n                   Krwawienia do jamy nosowo-gardłowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych

n...