Zakażenia szpitalne są jedną z głównych przyczyn występowania współczesnych chorób infekcyjnych i dotyczą wszystkich szpitali na świecie, nawet w najbardziej rozwiniętych krajach. Zakażenia szpitalne stanowią problem złożony o niejednostkowej etiologii i powinny być rozpatrywane, jako przejaw pracy szpitala i jakości świadczonych w nim usług. Według bardzo licznych i starannie opracowanych danych z krajów wysoko rozwiniętych, zakażenia szpitalne mogą podwajać koszty leczenia i wydłużać pobyt w szpitalu. Wprowadzenie stosownych metod postępowania i diagnostyki prowadzi do znacznego obniżenia poziomu tego zjawiska [6]. Zakażenia szpitalne pozostają w ścisłym związku z inwazyjnymi technikami diagnostycznymi i leczniczymi z jednej strony, a z drugiej– z biologicznymi cechami hospitalizowanych [7].Zakażenie szpitalne jest to zakażenie nabyte w szpitalu, które może ujawnić się w czasie pobytu chorego w szpitalu lub po jego opuszczeniu. Aby można było mówić o zakażeniu szpitalnym muszą być spełnione trzy warunki:– zgłaszający się do szpitala nie może być w okresie wylęgania choroby zakaźnej,– przyjmowany do szpitala nie może mieć objawów zakażenia,– zakażenie, które wystąpiło po 48 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala jest zakażeniem szpitalnym. Zakażenia szpitalne dotyczą chorych znajdujących się na oddziale, personelu medycznego, osób przypadkowo znajdujących się w szpitalu – odwiedzających bądź obsługi technicznej. Do zakażeń szpitalnych zaliczamy również zakażenia nabyte w domu chorego w trakcie opieki medycznej, a także zakażenia nabyte w innych placówkach służby zdrowia. Zakażenia szpitalne są wynikiem interakcji następujących czynników:– drobnoustrojów środowiska szpitalnego,– stanu odporności chorego i– dróg przenoszenia zakażeń w szpitalu. Czynniki te – każdy odrębnie – nie powodują wzrostu ryzyka, dopiero ich łączne wystąpienie ma istotne znaczenie w rozwoju zakażenia szpitalnego. W latach 50. większość zakażeń szpitalnych wywołana była przez bakterie Gram-dodatnie, głównie gronkowce złociste. Natomiast w latach 70. przez bakterie Gram-ujemne, takie jak: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. W latach 80. znaczenia nabrały oporne na antybiotyki bakterie Gram-dodatnie: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, Enterococcus sp. W latach 90. 34% zakażeń było wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie, a 32% przez bakterie Gram-ujemne. Ponadto bakterie oportunistyczne, w szpitalu stawały się oporne na antybiotyki. Pseudomonasaeruginosa i inne bakterie Gram-ujemne, u których występował czynnik R, determinujący oporność na antybiotyki sta-wały się częścią flory personelu szpitalnego i chorych. Przy normalnej odporności organizmu zakażenia tymi drobnoustrojami nie stanowiły problemu, natomiast w trakcie choroby występowały trudności w terapii. Obecnie obserwujemy zwiększenie znaczenia bakterii Gram-dodatnich. Środowisko szpitalne jest ogromnym rezerwuarem drobno-ustrojów chorobotwórczych mimo dużych wysiłków zmierzających do zniszczenia lub, co najmniej zahamowania ich wzrostu. Normalna flora bakteryjna organizmu, która może wywołać za-każenia oportunistyczne, jest szczególnie niebezpieczna dla chorych hospitalizowanych. Większość drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne nie wywołuje chorób u ludzi zdrowych, są one niebezpieczne w przypadku powstania zaburzeń odporności w następstwie choroby lub podczas leczenia [6].
DROGI PRZENOSZENIA ZAKAŻENIA W SZPITALU
Podstawowe drogi przenoszenia zakażeń szpitalnych pozo-stają stałe, bezpośredni kontakt personelu szpitalnego z chorymi, kontakt chory-chory oraz drogi pośrednie – przenoszenie poprzez systemy wentylacyjne, a także poprzez sprzęt używany w badaniach diagnostycznych, w leczeniu i rehabilitacji. Również personel szpitala, który ma bezpośredni kontakt z chorymi, np. w trakcie zmian odzieży, karmienia, może przenieść swoją florę na chorych. W szpitalach istnieją specjalne strefy ochrony, np. oddziały dla oparzonych, oddziały hemodializ, intensywnej opieki, onkologiczne. Wiele procedur diagnostycznych i leczniczych sta-nowi przyczynę ułatwiającą przenoszenie zakażeń. Cewniki zakładane do dróg moczowych są poważnym ryzykiem zakażenia. Cewniki dożylne są częstą przyczyną zakażeń szpitalnych. Poprzez igły mogą być wprowadzane bakterie w trakcie wstrzyknięć zarówno domięśniowych, jak i dożylnych. Również układ oddechowy może także być źródłem zakażeń. Współczesna medycyna obok niewątpliwych osiągnięć, notuje też negatywne skutki, np. w postaci zwiększonej zapadalności na zakażenia. Szczególnie bolesne jest, często niepotrzebne cierpienie chorych, częściowa utrata zdrowia, a nawet zgon. We wszystkich krajach rozwiniętych prowadzona jest szczegółowa rejestracja zapadalności na zakażenia szpitalne. Współczesne techniki sterylizacji, obowiązujące procedury postępowania w szpitalach nie są na tyle wystarczające, aby zlikwidowały zjawisko zakażeń szpitalnych. W USA około 2milionów chorych rocznie ulega zakażeniom szpitalnym, a90 tysięcy umiera z tego powodu. W Polsce wskaźnik zakażeń wynosi około 10% leczonych szpitalnie, tj. na 500 tysięcy zakażonych notuje się 10 tysięcy zgonów. Sytuację w Polsce charakteryzuje niedofinansowanie, ciągłe zmiany w systemie świadczeń usług medycznych – kontraktowanie usług przez Narodowy Fundusz Zdrowia, przejęcie przez samorządy lokalne nadzoru nad szpitalami. System zarządzania jakością, nadzór nad zakażeniami szpitalnymi wymaga zmian legislacyjnych i działań administracyjnych zgodnie z wymaganiami Komisji Europejskiej, zalecającej wielodyscyplinarny nadzór epidemiologiczny, monitorowanie lekooporności drobnoustrojów, racjonalną antybiotykoterapię [6].W cytowanej pracy dane dotyczące analizy śmiertelności w szpitalach we Francji określające efektywność zakażeń wskazują, że wskaźnik dla hospitalizowanych wynosił 2,44 zgony na100 chorych. Proporcja pomiędzy śmiertelnością a zakażenia-mi szpitalnymi wynosiła 15,3%. Analiza 20 zgonów spowodowanych zakażeniami wskazuje, że w trzech z nich przypadek śmierci nie był związany z zakażeniami szpitalnymi. We wnioskach autorzy podają, że stałe monitorowanie zgonów związanych z zakażeniami szpitalnymi w szpitalach uniwersyteckich pozwala na analizę śmiertelności związanej z zakażeniem [2].
ŹRÓDŁA ZAKAŻEŃ
Do najczęściej występujących zakażeń szpitalnych należą zakażenia w drogach moczowych, m.in. związane z cewnikowaniem chorych. We wstępie pracy autorzy podkreślają, że do 40% zakażeń szpitalnych w ogóle wiązać należy z zakażeniami dróg moczowych, w tym 80% tych zakażeń związanych jest z kateteryzacją dróg moczowych. Największym ryzykiem zakażenia jest czas trwania kateteryzacji. Cewnikowanie jest procesem pielęgniarskim wymagającym zwrócenia uwagi na czyszczenie, dwukrotne użycie wody z mydłem przy tych procedurach [9]. Stanowi to istotny problem, gdyż katetery stwarzają możliwość przeniesienia się zakażenia wprost do krwi. Dlatego zwraca się uwagę na potrzebę opracowania wartościowej metody skutecznej dla uniknięcia zakażeń związanych z zakażeniami odcewnikowymi [15].Bardzo ważnym elementem oporności niektórych bakterii jest wytwarzanie biofilmu. W pracy tej znajduje się ocena znaczenia wytwarzania na powierzchni endoskopów biofilmu związanego z zakażeniami bakteryjnymi. Wytwarzanie biofilmu chroni drobnoustroje przed środkami dezynfekcyjnymi, co jest powodem zakażeń wtórnych. Próbki 13 endoskopów, które były zbadane w ośrodku endoskopowym na obecność biofilmu i bakterii w mikroskopie skaningowym wykazały, że we wszystkich próbkach był obecny depozyt biologiczny. Biofilm, (bakterie + matriks zewnątrz polisacharydowy) obecny we wszystkich 13 endoskopach świadczył o braku skuteczności dezynfekcji. Wszystkie endoskopy (n=13) czyszczone wodą i powietrzem wskazują na obecność biofilmu. Rutynowe procedury nie usuwają biofilmu z kanałów endoskopowych, co może wyjaśnić niewydolność dekontaminacji oraz efektywność adherencji bakterii do powierzchni endoskopów [16].Inne dane dotyczą opisu kolonizacji z próbek kału, jako źródła zakażeń szpitalnych. Przeprowadzono badania próbek kału na obecność Klebsiella pneumoniae na oddziałach noworodkowych intensywnej opieki medycznej oraz profil ich antybiotykooporności. Badania prowadzono od października2001 r.. Od każdego chorego pobrano 11 próbek kału łącz-nie 425 próbek. Sprawdzono wrażliwość szczepów K. pneumoniae, 30 szczepów było opornych na cefalosporyny III generacji. K. pneumoniae wzrastała w 66% próbek. Wytwarzanie >-laktamaz o poszerzonym zakresie działania stwierdzono u 82, 5% szczepów. Spośród wszystkich noworodków kolonizowanych przez te szczepy nie obserwowano zależności od wieku ciążowego. K. pneumoniae to szczepy o wysokim stopniu oporności na gentamycynę (97, 3%) i amikacynę (71,4%). 90% szczepów było wrażliwych na cyprofloksacynę i piperacylinę + tazobaktam, natomiast wszystkie szczepy były wrażliwe na imipenem. We wnioskach autorzy podają, że kolonizacja noworodków przebywających na od-działach intensywnej opieki medycznej jest dość powszechna, co wiąże się z opornością na aminoglikozydy [8].Kolejne badania dotyczą przypadku klinicznego izolacji z krwi Klebsiella oxytoca od chorego, który miał wykonane ba-dania neurologiczne, rezonans magnetyczny czaszki, a w godzinę później zaobserwowano wystąpienie gorączki u czterech chorych. Od jednego właśnie wyizolowano K. oxytoca. Jest to drobnoustrój, który jest zaliczany do drobnoustrojów oportunistycznych. Zakażenie może prowadzić do posocznicy, zapaleń płuc, zakażeń w drogach moczowych, a także do zakażeń tkanek. Większość zakażeń wywołanych przez Klebsiella jest związanych z pobytem w szpitalu. Szpitalne zakażenia Klebsiella to głównie zakażenia wywołane przez szczep K. pneumoniae, który jest najważniejszym przedstawicielem tego gatunku. W mniejszym stopniu izoluje się K. oxytoca. W konkretnym przypadku dochodzenia epidemiologiczne wskazały, że źródłem zakażenia był izotoniczny chlorek sodu prze-taczany właśnie tym chorym. W piśmiennictwie znajduje się także doniesienia o możliwości zakażenia noworodków po-przez przetoczenie roztworu dekstrozy. Poza K. pneumoniae zakażenia spowodowane były Enterobacter cloacae oraz Pseudomonas aeruginosa. We wnioskach autorzy podają, że rutynowa kontrola zakażeń szpitalnych służy głównie wczesnemu wykrywaniu i kontroli przebiegu wybuchu takich epidemii. Wystąpienie gorączki w przebiegu choroby skłania do szybkiego przeprowadzenia badań epidemiologicznych [17].Cytowana praca dotyczy wybuchu i przenoszenia wirusów grypy, które są oporne na amantadynę. Przeprowadzono ba-dania prospektywne w szpitalu z ponad 700 łóżkami, gdzie prowadzono opiekę nad weteranami w czasie wybuchu epidemii grypy w latach 1993-1994. Badano popłuczyny i wymazy z jamy nosowo-gardłowej na obecność wirusów u wszystkich chorych tego szpitala z pozytywną hodowlą. Wdrożono profilaktykę amantadyną, a następnie wprowadzono testowa-nie szczepów wirusów grypy opornych na ten lek w technikach genetycznych w reakcji polimerazy łańcuchowej. W cza-sie profilaktyki amantadynowej zauważono, że występują szczepy oporne na ten lek. Oporność na amantadynę wiązała się z mutacją genu odpowiedzialnego za syntezę białka M-2wirusów grypy i była przyczyną niepowodzeń w profilaktyce grypy. Użycie leków antywirusowych w profilaktyce i leczeniu grypy ogranicza możliwość przenoszenia wirusa [18].
MRSA
Do częstych i bardzo niebezpiecznych zakażeń szpitalnych należą zakażenia szczepami Staphylococcus aureus opornymi na metycylinę – MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Badania dotyczą analizy kolonizacji szczepami MRSA w szpitalach francuskich począwszy od1990 do 2003 r. Przeżycie szczepów wieloopornych zbada-no według wskazówek obowiązujących we Francji dotyczących zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Ogółem, incydenty kolonizacji MRSA dla 1000-łóżkowego szpitala i wśród 1000chorych na dobę obniżyły się z 0,73 dni w 1999 r. do 0,58 dni w 2003 r. (p<0,004). Analiza tych wyników dla każdego typu hospitalizacji wykazuje dużą heterogenność. W 2003 r. przypadki MRSA dotyczyły krótkiego pobytu hospitalizowanych w szpitalach publicznych, ale alarm podniesiony w tym cza-sie spowodował obniżenie zachorowań przy innym typie hospitalizacji, rehabilitacji i podczas długiego pobytu w szpitalu począwszy od 1999 r. Potencjalnie groźne zakażenia MRSA u chorych (bakteriemię, głębokie zakażenia, zakażenia płucne) stanowiły 12,8% wszystkich kolonizowanych/zakażonych chorych. We wnioskach autorzy podają, że zapobieganie MRSA w tym regionie jest skutecznym wskaźnikiem zmniejszenia liczby zakażeń [3].Kolejne przypadki zakażeń MRSA dotyczą występowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Szczepy gronkowca złocistego opornego na metycylinę opisano w1960 r. i od tamtej pory epidemie, a właściwie endemiczne zachorowania obserwuje się w wielu szpitalach. Zakażenie i kolonizacja MRSA jest najczęstsza na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM), jako zasada generalna. Dlatego też nie można pominąć istotnej roli tych oddziałów w szerokim rozprzestrzenianiu się MRSA. Niektórzy chorzy z powodu ich ciężkiego stanu przenoszeni są na OIOM z innych oddziałów i długo tam przebywają z założonymi cewnikami dożylnymi. Intensywność ekspozycji tych chorych na MRSA – przy konieczności używania dożylnych cewników – jest duża. Segregacja pozytywnych chorych z następową eradykacją wymaga dobrych standardów i ogólnej higieny, szczególnie higieny i dezynfekcji rąk przez personel medyczny. Przeprowadzone badania potwierdzają, że zapobieganie zakażeniom MRSA u chorych na OIOM jest związane z obniżeniem ryzyka, które dotyczy nabycia MRSA. Jednym z celów są ponad-to metody identyfikacji chorych z wysokim ryzykiem nabycia tego zakażenia. Środkami dezynfekcyjnymi powszechnie stosowanymi są glukoronian chlorheksydyny, alkohol izopropylowy oraz alkohol etylowy w postaci żelu. Podłogi, powierzchnie sprzętów i urządzeń powinny być czyszczone codziennie. Z chwilą wypisania chorych przeprowadza się dezynfekcję końcową, szczególnie dokładnie zwracając uwagę na chorych MRSA+. Personel powinien używać okularów, fartu-chów jednorazowych oraz myć ręce preparatami zawierającymi triklosan. W celu zapobieżenia zakażeniu od chorych pobierano wymazy z nosa w każdym tygodniu. Bakterie inkubowano na typowych podłożach w typowych warunkach, podłoża Bio-Merieux, system diagnostyki według Bio-Merieux. Chorzy zakażeni MRSA w tych badaniach byli leczeni przez 5 dni mupirocyną. Jeżeli MRSA wzrastały w hodowli krwi chorzy byli leczeni wankomycyną podawaną dożylnie. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że kontrola szerzenia MRSA i powstawania bakteriemii przyniosła ograniczony skutek. Długość pobytu na OIOM powyżej jednego tygodnia stawia ryzyko zakażeń MRSA na pierwszym miejscu, jeżeli chodzi o zakażenia ciężkie. Leczenie chorych wankomycyną jest skuteczne i bezpieczne [19].Następna praca dotyczy kontroli zakażeń MRSA, która była przeprowadzona w krajach północnej Europy. Osiągnięto szczególny sukces stosując zasadę: kordonu sanitarnego, tj. rutynowego badania hodowli i identyfikacji gronkowców u wszystkich chorych, ścisłą izolację oraz procedury, które wiązały się z dekolonizacją chorych poprzez użycie miejscowych czynników przeciwbakteryjnych oraz identyfikację i dekolonizację MRSA także wśród nosicieli personelu szpitalnego. W szpitalach, które zaadoptowały podobne procedury, za wyjątkiem systemowych badań personelu, także donoszą o skutecznej kontroli MRSA. Kontrola ta jest wprawdzie kontrowersyjna, gdyż jest kosztowna, ale ma logiczne uzasadnienie szczególnie wtedy, kiedy MRSA stanowi istotny czynnik ryzyka endemii. Nosicielstwo MRSA ma związek z proce-durami, takimi jak: chirurgia, wymuszona wentylacja czy centralna kateteryzacja. Na szczęście konieczność zmniejszenia liczby tych zakażeń spostrzegana jest zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Wielkiej Brytanii i wdrażana poprzez właściwą interwencję. Efekt będzie większy, jeżeli praktyki te będą tworzone prawidłowo, np. wtedy, kiedy katetery czy kateteryzacja centralna będzie równoznaczna z daleko idącą higieną rąk, użyciem sterylnych barier, technik i przygotowania skóry z użyciem chlorheksydyny, technik aseptycznych, co powinno stać się rutyną. Jest to podejście związane z koniecznością zmniejszenia ogólnych stanów zakażeń, które wiążą się z centralną kateteryzacją. Jeżeli powyższa procedura będzie przeprowadzona na oddziałach chirurgicznych oraz tam, gdzie stosuje się wymuszoną wentylację powinno się uzyskać taki sam efekt. Potrzebny jest narodowy program zmniejszenia przenoszenia MRSA. Kontrola zakażeń MRSA jest jednak trudna do przeprowadzenia i bardzo kosztowna, ponieważ w szpitalach pojawiają się zakażenia MRSA szczepami poza szpitalnymi (różnymi od szczepów szpitalnych) oraz wankomycyno opornymi, co całą sytuacje dodatkowo komplikuje i zwiększa ryzyko zakażenia [10].Przeprowadzono badanie nad skutecznością izolacji i innymi procedurami obowiązującymi przy ograniczeniu zakażeń MRSA. Wykazano, że nadrzędne znaczenie na OIOM ma izolacja chorych skolonizowanych lub zakażonych MRSA w pojedynczych pokojach. Ponadto ma znaczenie zmniejszenie liczby łóżek znajdujących się w pokojach, co może zminimalizować ryzyko zarówno przenoszenia, jak i zakażenia. Procedury zakładają użycie jednorazowych fartuchów, okularów oraz przestrzeganie mycia rąk przed wejściem i po wyjściu od jednego chorego do drugiego [4]. Bardzo ważne jest również szkolenie personelu, szczególnie pielęgniarskiego. W trakcie czynności zespołu do spraw zwalczania zakażeń szpitalnych w ciągu roku zmniejszyła się znacząco liczba zakażeń MRSA [5].Inne badania dotyczą oceny znaczenia dezynfekcji rąk w zapobieganiu zakażeniom MRSA. MRSA szerzy się poprzez kontakt bezpośredni i za...
niesmiala17