Nowotwory.pdf

Nowotwory nabłonkowe

narządów głowy i szyi

Redakcja:

Jacek Jassem, Andrzej Kawecki

Zespół autorski:

Jacek Jassem, Andrzej Kawecki, Romuald Krajewski,

Maciej Krzakowski, Krzysztof Składowski, Witold Szyfter

Zalecenia reprezentują stanowisko autorów odnośnie do najbardziej uzasadnionego postępowania

diagnostyczno−terapeutycznego. Zalecenia te powinny być interpretowane w kontekście indywidualnej

sytuacji klinicznej.

Spis treści

Epidemiologia i etiologia .............................................................................................. 3

Patomorfologia ............................................................................................................ 3

Ogólne zasady leczenia ................................................................................................ 4

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego ..................................................................... 7

Szczegółowe zasady postępowania diagnostyczno−terapeutycznego ................................ 13

Rak wargi ............................................................................................................. 13

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 13

Leczenie ........................................................................................................... 13

Rak jamy ustnej .................................................................................................... 14

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 14

Leczenie ........................................................................................................... 14

Rak ustnej części gardła ........................................................................................ 15

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 15

Leczenie ........................................................................................................... 15

Rak nosowej części gardła ..................................................................................... 17

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 17

Leczenie ........................................................................................................... 17

Rak krtani ............................................................................................................ 18

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 18

Leczenie ........................................................................................................... 19

Rak krtaniowej części gardła .................................................................................. 21

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 22

Leczenie ........................................................................................................... 22

Rak jamy nosowej i zatok obocznych nosa ............................................................... 22

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 23

Leczenie ........................................................................................................... 23

Rak gruczołów ślinowych ........................................................................................ 24

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 25

Leczenie ........................................................................................................... 25

Raki ślinianki podżuchwowej ............................................................................... 25

Raki ślinianki przyusznej ..................................................................................... 26

Raki z małych gruczołów ślinowych ...................................................................... 26

Przerzuty raka do węzłów chłonnych szyi z nieznanego ogniska pierwotnego ................. 27

Rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego ....................................... 27

Leczenie ........................................................................................................... 28

Leczenie niepowodzeń miejscowych i regionalnych .................................................... 28

Leczenie chirurgiczne ......................................................................................... 28

Radioterapia ..................................................................................................... 29

Leczenie z powodu rozległych nawrotów miejscowych i regionalnych

oraz przerzutów odległych ....................................................................................... 29

Zalecane piśmiennictwo ............................................................................................. 30

Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi

Epidemiologia i etiologia

Pojęcie „nowotwory nabłonkowe głowy i szyi” obejmuje raki zlokalizowane w górnej części

układu pokarmowego i oddechowego (jama ustna, gardło, krtań, jama nosowa, gruczoły ślino−

we i zatoki oboczne nosa). Nowotwory te, zależnie od umiejscowienia, różnią się naturalnym

przebiegiem klinicznym i rokowaniem, jednak łączą je podobne problemy diagnostyczne

i terapeutyczne. Dlatego w wielu opracowaniach są ujmowane jako jedna grupa.

Nowotworom narządów głowy i szyi często towarzyszą poważne dolegliwości fizyczne.

Z reguły utrudniają one podstawowe czynności życiowe (oddychanie, odżywianie i mowę),

a niekiedy mogą upośledzać wzrok, słuch, węch, smak i inne funkcje układu nerwowego.

Zniekształcenia i ubytki czynnościowe powodowane chorobą oraz jej leczeniem mają bardzo

negatywne skutki psychologiczne i społeczne.

Nowotwory nabłonkowe regionu głowy i szyi stanowią około 5% wszystkich zarejestrowa−

nych w Polsce nowotworów złośliwych, w tym 7,3% wśród mężczyzn i 1% wśród kobiet.

W 2003 roku w naszym kraju stwierdzono 5649 nowych zachorowań i 3541 zgonów z powodu

tych nowotworów.

Raki narządów głowy i szyi najczęściej występują u osób po 45. roku życia. Wyjątek stano−

wi rak nosowej części gardła, charakteryzujący się występowaniem dwóch szczytów zachoro−

walności; pomiędzy 15. i 35. rokiem życia oraz powyżej 50. roku życia. Zachorowalność na

raka narządów głowy i szyi jest prawie 5−krotnie wyższa wśród mężczyzn niż wśród kobiet.

Podstawowym czynnikiem przyczynowym płaskonabłonkowych raków narządów głowy

i szyi są kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym. Inne czynniki rakotwórcze o udowodnio−

nym znaczeniu to nadużywanie wysokoprocentowego alkoholu, zła higiena jamy ustnej oraz

mechaniczne drażnienie błon śluzowych (np. źle dopasowane protezy stomatologiczne).

W powstawaniu niektórych raków narządów głowy i szyi istotną rolę mogą odgrywać wirusy.

Przykładem jest rak nosowej części gardła, któremu często towarzyszy zakażenie wirusem

Epsteina−Barr. Wirus HPV ( human papilloma virus ) może stanowić czynnik przyczynowy

w przypadku szczególnej, brodawczakowatej postaci raka płaskonabłonkowego, natomiast

jego rola w etiopatogenezie innych raków głowy i szyi nie została ostatecznie określona.

Zachorowanie na raka płaskonabłonkowego narządów głowy i szyi jest czynnikiem, szacowa−

nego nawet na 12–35%, ryzyka wystąpienia drugiego, niezależnego nowotworu. Podstawową

przyczyną tego zjawiska jest ekspozycja na wspólne czynniki kancerogenne, przede wszystkim

na dym tytoniowy. Drugie pierwotne nowotwory rozwijają się głównie w drogach oddechowych

(krtań, płuca) lub górnym odcinku przewodu pokarmowego (jama ustna, gardło, przełyk). Należy

to uwzględniać w trakcie badań kontrolnych po zakończeniu leczenia z powodu pierwotnego no−

wotworu.

Nowotworom nabłonkowym narządów głowy i szyi często towarzyszą zaburzenia moleku−

larne. Najczęstsze z nich to mutacje genów supresorowych (np. genu TP53 ), sekwencje mi−

krosatelitarne (mutacje genów missmatch repair odpowiedzialnych za naprawę DNA), nad−

ekspresja i mutacje receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal growth

factor receptor ) oraz amplifikacja niektórych onkogenów, jak np. BCL−1 czy INT−2 .

Patomorfologia

Raki płaskonabłonkowe, wywodzące się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego nierogo−

waciejącego, stanowią zdecydowaną większość nowotworów rozwijających się w obrębie gór−

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych

nego odcinka układu pokarmowego i dróg oddechowych. Nowotwory te określa się wspólnym

mianem raków płaskonabłonkowych głowy i szyi (HNSC, head and neck squamous cell carci−

noma ). Rozwijają się one na podłożu stanów przedrakowych. Zmiany przednowotworowe lub

przedrakowe według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organiza−

tion ) to zmiany morfologiczne związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworu

złośliwego. Metaplazja płaskonabłonkowa może towarzyszyć zmianom regeneracyjnym i pole−

ga na zastąpieniu nabłonka charakterystycznego dla danego miejsca nabłonkiem wielowar−

stwowym płaskim. Dysplazja to pojawienie się zaburzeń w dojrzewaniu nabłonka: dysplazja

małego stopnia obejmuje zmiany zajmujące jedynie 1/3 głęboką warstwę nabłonka, średnie−

go stopnia — 2/3 dolne, natomiast dużego stopnia — także warstwę powierzchowną. Prze−

miana nowotworowa jest procesem długotrwałym, wieloletnim, a jej wczesne etapy mogą być

odwracalne. Stany przedrakowe krtani objawiają się jako zmiany w obrębie błony śluzowej

dostrzegane w laryngoskopii pośredniej przez klinicystę i mogą mieć charakter białawych

(leukoplakia) lub biało−szarych plam (modzelowatość, pachydermia ), rogowacenia ( keratosis )

czy nadmiernego rogowacenia ( hyperkeratosis ). Istotą procesu patologicznego nie jest do−

strzegalne gołym okiem przebarwienie koloru błony śluzowej, ale możliwość zmian dyspla−

stycznych w komórkach położonych w warstwach głębszych. Do typowych zmian przedrako−

wych w jamie ustnej należą leukoplakia, erytroplakia i lichen planus .

W obrębie jamy ustnej, krtani i krtaniowej części gardła najczęściej występują raki wysoko

lub średnio zróżnicowane (stopień G1 i G2). W zakresie ustnej części gardła, szczególnie

w okolicy migdałków i łuków podniebiennych, podniebienia miękkiego i tylnej ściany gardła,

częstsze są raki nisko zróżnicowane (stopień G3), a także niezróżnicowane. W nosowej czę−

ści gardła i jamie nosa częściej niż w innych okolicach występują raki nisko zróżnicowane

nierogowaciejące oraz raki niezróżnicowane, klasyfikowane jako grupa II i III według WHO.

W dawnej klasyfikacji nowotwory te określano jako raki z komórek przejściowych ( transitional

cell carcinoma ) oraz raki z nabłonka naczyń chłonnych ( lymphoepithelioma ).

Stopień zróżnicowania raka wpływa na naturalny przebieg choroby i podatność na lecze−

nie. Raki wysoko i średnio zróżnicowane zwykle mają przebieg względnie wolny, szerzą się

głównie miejscowo i tworzą przerzuty najczęściej do regionalnych węzłów chłonnych. Przerzuty

odległe występują względnie rzadko (10–20% wszystkich przypadków). Raki nisko zróżnico−

wane i niezróżnicowane charakteryzują się szybszym wzrostem miejscowym i wcześnie tworzą

przerzuty do węzłów chłonnych. Znacznie częściej także towarzyszą im przerzuty odległe (do

40%). Charakterystyczną cechą raków nisko zróżnicowanych i niezróżnicowanych jest względ−

nie wysoka promieniowrażliwość i chemiowrażliwość.

W regionie głowy i szyi występują także raki gruczołowe wywodzące się z nabłonka gruczo−

łowego ślinianek. Są one najczęstszymi nowotworami dużych i małych gruczołów ślinowych.

Sporadycznie w regionie głowy i szyi występują raki drobnokomórkowe pochodzenia neuroen−

dokrynnego, a także raki skóry typu Merkela.

Ogólne zasady leczenia

Wybór metody leczenia jest ściśle uzależniony od czynników zależnych od guza: lokalizacji

i stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu (patrz str. 7–11); stanu ogólnego chorego

(wiek, stopień sprawności, choroby towarzyszące) oraz czynników pozamedycznych (organiza−

cyjnych, doświadczenia ośrodka, oczekiwań i preferencji pacjenta). Rutynowymi metodami

leczenia chorych na raka narządów głowy i szyi są chirurgia i radioterapia (RTH). Często łączy

Nowotwory nabłonkowe narządów głowy i szyi

się obie te metody, przy czym z reguły w sekwencji zabieg operacyjny Æ radioterapia. Chirur−

gia i radioterapia są skuteczne we wczesnych stopniach klinicznego zaawansowania nowo−

tworu (I i II, tzn. T1–2, N0) i w tej grupie często stosuje się je jako metody samodzielne.

U chorych z I–II stopniem zaawansowania nowotworu odsetek trwałych wyleczeń, zależnie od

lokalizacji, waha się w granicach 60–90%. W nowotworach bardziej zaawansowanych, z wyjąt−

kiem raka głośni, wyniki leczenia z udziałem radioterapii i/lub chirurgii są znacznie gorsze.

Odsetek niepowodzeń miejscowych przekracza 60%, a równocześnie ze wzrostem miejsco−

wo−regionalnego zaawansowania nowotworu wzrasta ryzyko przerzutów odległych.

Napromienianie z założeniem radykalnym standardowo realizuje się za pomocą frakcjono−

wania konwencjonalnego (jedna dawka frakcyjna 1,8–2,0 Gy dziennie przez 5 dni w tygodniu;

dawka całkowita 70–72 Gy). W ciągu ostatnich kilkunastu lat techniki radykalnej radioterapii

chorych na raka narządów głowy i szyi uległy zasadniczym zmianom. Współcześnie w więk−

szości przypadków stosuje się technikę konformalną, opartą na trójwymiarowym planowaniu

i realizacji leczenia. Umożliwia to bezpieczne podanie wysokiej, jednorodnej dawki w objętości

napromienianej, z maksymalną ochroną tkanek prawidłowych. Najbardziej zaawansowaną formą

konformalnej radioterapii jest napromienianie z modulacją intensywności dawki (IMRT, inten−

sity modulated radiotherapy ). W wybranych przypadkach możliwe jest stosowanie radioterapii

śródtkankowej (brachyterapii), polegającej na implantacji źródeł promieniotwórczych bezpo−

średnio w obręb lub sąsiedztwo guza. Brachyterapia może stanowić alternatywę leczenia

chirurgicznego we wczesnych rakach wargi dolnej czy jamy ustnej, a w bardziej zaawansowa−

nych stadiach nowotworów jest wykorzystywana jako uzupełnienie napromieniania wiązkami

zewnętrznymi. Wybór pomiędzy zastosowaniem brachyterapii lub radioterapii wiązkami ze−

wnętrznymi zależy od możliwości technicznych oraz doświadczenia ośrodka.

Wyłączna radioterapia jest metodą równorzędną z leczeniem chirurgicznym w przypad−

kach wczesnego raka krtani (T1–2N0), jak też postępowaniem z wyboru u większości chorych

na raka nosowej, ustnej i krtaniowej części gardła w stopniu zaawansowania T1–2N0.

W przypadku nowotworów bardziej zaawansowanych napromienianie najczęściej jest kojarzo−

ne z leczeniem chirurgicznym lub chemioterapią.

Podstawową zasadą współczesnego leczenia operacyjnego jest osiągnięcie doszczętnej

resekcji, przy możliwie najmniejszym okaleczeniu fizycznym i czynnościowym. Celem leczenia

chirurgicznego jest usunięcie guza pierwotnego z marginesem przynajmniej 5 mm zdrowej tkan−

ki w ocenie histopatologicznej. Wyjątkiem od tej zasady jest mikrochirurgia laserowa w raku

krtani i języka, w przypadku której marginesy mogą być mniejsze. Często niezbędnym elemen−

tem postępowania chirurgicznego jest wycięcie układu chłonnego szyi. Zabieg ten jest wskaza−

ny zawsze w przypadku cechy N+, jeżeli ognisko pierwotne jest leczone chirurgicznie. Standar−

dem jest wówczas zmodyfikowane radykalne usunięcie (MRND, modified radical neck dissec−

tion ) grup I–V węzłów chłonnych szyi, a należy dążyć do zaoszczędzenia przede wszystkim nerwu

dodatkowego. Jeżeli wskazane jest obustronne usunięcie węzłów chłonnych (zwykle w przypad−

ku cechy N2c), należy dążyć do zaoszczędzenia przynajmniej jednej żyły szyjnej wewnętrznej.

Elektywne usunięcie węzłów chłonnych szyi u chorych z kliniczną cechą N0 jest wykonywane

w nowotworach o wysokim ryzyku obecności mikroprzerzutów w węzłach chłonnych. Wycięcie

dotyczy zwykle wybranych grup układu chłonnego szyi, zależnie od najbardziej prawdopodobnego

kierunku spływu chłonki (najczęściej grupy I–III). W przypadku rozległych zabiegów operacyjnych

nadzwyczaj ważną rolę odgrywa chirurgia rekonstrukcyjna. W tej dziedzinie w ciągu ostatnich lat

osiągnięto ogromny postęp. Powszechne zastosowanie odległych, unaczynionych płatów (pro−

stych lub złożonych), w tym również wolnych płatów z mikrochirurgicznym zespoleniem naczyń,

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: