Zespół objawów klinicznych (narządowych, układowych) powstałych w organizmie ludzkim w następstwie spożycia pokarmu (-ów) lub związków do niego dodanych, będących wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej ustroju. reakcje immunologiczno-alergiczne zachodzące między antygenem pokarmowym (lub neoantygenem) a powstającymi w ustroju przeciwciałami lub reakcje antygenu z innymi składowymi ukł. immunologicznego można zaszeregować do jednego z czterech typów reakcji wg Gella-Coombsa.
· alergia pokarmowa u dziecka uważana jest za pierwszy kliniczny sygnał choroby atopowej (osobnicy obciążenie genetycznie)
· jest pierwszą chorobą stanowiącą zapowiedź potencjalnego wystąpienia dolegliwości alergicznych w późniejszym (dorosłym) okresie życia
· alergia pokarmowa jest jedną z chorób atopowych
Niefizjologiczna odpowiedź organizmu pozostająca w związku przyczynowym ze spożytym pokarmem lub związków do niego dodanych, wyzwolone reakcje kliniczne oparte są na nieimmunologicznych mechanizmach patogenetycznych dokonujących się w ustroju ludzkim.
Stany kliniczne, w których objawy kliniczne są identyczne jak w alergii pokarmowej, lecz przyczyny odpowiedzialne za nie tkwią w istocie samego pokarmu ( np. duża zawartość amin biogennych) i w związkach dodanych (food additives) lub innych chemicznych substancjach o niskiej masie cząsteczkowej.
Zespół dolegliwości klinicznych u człowieka, występujący w czasie spożywania lub po spożyciu pokarmu lub jego określonych składników, nazywa się niepożądaną (opaczną) reakcją pokarmowa. W tym szerokim pojęciu klinicznym zwierają się osobnicze (indywidualne) reakcje organizmu człowieka, które:
· nie zależą ściśle od ilości spożywanego pokarmu
· nie mają podłoża psychogennego,
a są przejawem albo odmiennej jakościowo reakcji biologicznej, albo wyrazem nadwrażliwości na spożyte pokarmy lub określone składniki pożywienia. Spożywane powszechnie przez ogół populacji pokarmy są dobrze tolerowane, co oznacza, że opaczne reakcje pokarmowe nie występują u osób zdrowych.
Niepożądane reakcje pokarmowe mogą wystąpić w każdym wieku, chociaż częściej spotyka się je wśród dzieci niż u dorosłych. Opaczna reakcję na pokarm należy podejrzewać wówczas, gdy każdorazowe spożycie tego samego pokarmu przez tę sama osobę prowadzi do
· powstania dolegliwości klinicznych (nieprawidłowość biologiczna)
· zawsze tych samych objawów (powtarzalność)
które ustępują po eliminacji pokarmu, a nawracają po jego ponownym wprowadzeniu do diety (odtwarzalność objawów).
Szkodliwe działanie spożytego pokarmu polega na "wyzwalaniu" w organizmie ludzkim złożonych zjawisk biologicznych, które zakłócają fizjologiczną funkcję pewnych narządów i układów, prowadząc w następstwie do powstania różnorodnych objawów klinicznych.
Zjawiska te, określane jako patomechanizmy, stanowią podstawę podziału opacznych reakcji pokarmowych na dwie grupy główne tj nietolerancję i alergię pokarmową.
Kwestia nazewnictwa i klasyfikacji niepożądanych reakcji pokarmowych budzi do dziś wiele kontrowersji. Istotne różnice w tym zakresie dają się zauważyć pomiędzy szkolą europejską a amerykańską. Rozbieżności dotyczą głównie nietolerancji pokarmowej, reakcji klinicznej na pokarmy o szerokim pojęciu znaczeniowym, w której mieszczą się także odmiennie definiowane niepożądane reakcje na pokarm.
Niepożądane (opaczne) reakcje na pokarmy (adverse reaction to food) to określenie ogólne używane do opisu (charakterystyki) nieprawidłowych reakcji organizmu ludzkiego na spożyte pokarmy lub związki do nich dodawane (food addtitives) bez wnikania w patomechanizm tej reakcji (immunologiczny, nieimmunologiczny).
Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarmy wg Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) 1995
1. awersja pokarmowa reakcja psychiczna typu:
o wstręt, odraza
o reakcje fizyczne- nudności, wymioty
2. przyczyny awersji
o estetyczne - wygląd, smak , zapach
o przekonania - religijne, społeczne, indywidualne
o pokarm niewłaściwy, szkodliwy
3. dziwactwa pokarmowe
o zwrócenie na siebie uwagi
o niewłaściwa informacja o pokarmie
o przejawy choroby psychicznej
4. reakcje na pokarm jako objaw psychiczny
o nerwice
o psychozy
Anderson 1986
1. alergia pokarmowa: nadwrażliwość na pokarm: uczulenie na pokarm (food allergy: hypersensitivity or sensitivity to food) nieprawidłowa immunologiczna odpowiedź organizmu, w której układ ten reaguje nadmiernie na zwyczajowo spożywane, nieszkodliwe pokarmy lub związki dodawane do żywności; reakcje takie występują tylko u pewnej grupy ludzi (z predyspozycją genetyczną) i mogą być zauważalne (odczuwalne) po spożyciu nawet małej ilości pokarmu (np.; duszność po spożyciu mleka i jego przetworów)
2. nietolerancja pokarmowa (food intolerance) nieprawidłowa odpowiedź organizmu na spożyty pokarm lub związki dodane , w powstawaniu objawow klinicznych nie biorą udziału mechanizmy immunologiczne ( np. nietolerancja cukru mlecznego/ laktozy / powstała w wyniku niedoboru enzymu laktazy )
3. anafilaksja pokarmowa (food anaphylaxis) gwałtowna reakcja alergiczna IgE zależna, która może zagrażać życiu (w szczególnych okolicznościach noże prowadzić do zgonu)
4. zatrucie pokarmowe (food poisoning) niepożądana reakcja wywołana przez pokarm lub związki dodane, bez wciągnięcia w proces choroby układu immuniologicznego; toksyny (trucizny lub bakterie) mogą być składnikiem produktu spożywczego lub mogą być uwalniane przez mikroorganizmy stanowiące zanieczyszczenie pokarmu spożywczego
5. farmakologiczna rekcja pokarmowa (pharmacologic food reaction) niepożądana reakcja organizmu, w ktorej skład chemiczny pożywienia lub związku dodanego do pokarmu wywołuje skutek farmakologiczny (drug-like effect) np. kofeina spożyta w kawie wywołuje nadmierne pobudzenie
ANTYGENY
Złożone cząsteczki rozpoznawane przez immunokompetentne komórki jako obce (białka proste, złożone).
WŁAŚCIWOŚCI
immunogenność - zdolność do wzbudzania wytwarzania przeciwciałantygenowość - zdolność do reagowania z przeciwciałami
ALERGENY
· antygeny, które zapoczątkowują i odpowiadają za ujawnienie się reakcji alergicznej IgE-zależnej (typu I)
· wszystkie alergeny są białkami lub glikoproteinami o ciężarze cząsteczkowym 5-50 kDa. Najniższa wartość masy cząsteczkowej ma znaczenie dla immunogenności, najwyższa warunkuje zdolność penetracji przez błonę śluzową.
EPITOPY
· determinanty antygenowe, które są fragmentem łańcuchów polipeptydowych o charakterystycznej sekwencji aminokwasów; jedna cząsteczka alergenu może zawierać wiele epitopów.
· epitop liniowy
· epitop konformacyjny
· różnice w odpowiedzi immunlogicznej u poszczególnych chorych warunkują nie tylko różne alergeny, ale również różne epitopy tej samej cząsteczki alergenu
· przeciwciała limfocytów B rozpoznają całą cząsteczkę alergenu i reagują z nią (trójwymiarowa struktura warunkuje swoistośćtego epitopu-epitop konformacyjny)
· komórki T nie są zdolne do rozpoznawania i wiązania całegoalergenu, rozpoznają fragmenty pierwszorzędowej struktury- epitopy liniowe
HOMOLOGIA SEKWENCJI
Białka różnych antygenów wykazują pewne podobieństwo sekwencji aminokwasów, która warunkuje ich immunologiczne podobieństwo i reaktywność krzyżową.
GLIKOPROTEINY (mukoproteiny)
· szeroko rozpowszechniona w przyrodzie, głównie u zwierząt grupa białek złożonych
· zawartość komponenty cukrowej od kilku do kilkunastu procent
· część białkowa dobrze rozpuszczalna w wodzie
· pełnią różnorodne funkcje biologiczne i metaboliczne
BIAŁKA ZWIERZĘCE
· mleko krowie i produkty mleczne
· białko jaja kurzego
· mięso (tropomiozyna, parvalbumina)
BIAŁKA ROŚLINNE
· nasiona zbóż zawierające gluten
· soja i inne strączkowe
· orzechy
· owoce
· warzywa
· Wywiad
· Opis reakcji klinicznych po spożyciu pokarmu
· Dieta eliminacyjna
· Punktowe testy skórne
· RAST
· Uwalnianie histaminy z bazofilów krwi
· Uwalnianie histaminy z mastocytów błony śluzowej jelita
· Prowokacja błony śluzowej żołądka a (endoskopowa)
· Podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo
· Biopsja jelitowa po prowokacji i eliminacji szkodliwego alergenu
(wg Ingenfilger)
· U chorującej osoby te same objawy kliniczne powstają zawsze w wyniku kontaktu pokarmowego (spożycia) z błoną śluzowa przewodu pokarmowego; ten sam pokarm spożyty przez inne osoby nie wyzwala dolegliwości klinicznych
· Należy udowodnić immunologiczny patomechanizm stwierdzanych objawów klinicznych
· Należy wykluczyć inne patogenetyczne mechanizmy choroby (infekcyjno-zapalne, organiczne, psychiczne)
· Należy potwierdzić obecność morfologicznych lub czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego
· Współistniejące objawy spoza przewodu pokarmowego winny sugerować podłoże alergiczne choroby np. świąd skóry, wysypki, obturacja oskrzeli
· Próby prowokacyjne mają na celu wskazanie związku pomiędzy spożytym pokarmem a objawami klinicznymi, niezależnie od mechanizmów patogenetycznych prowadzących do ich wystąpienia
· Pierwszym etapem jest dieta eliminacyjna (pozbawiona pokarmów podejrzanych o wywołanie objawów, jak również nie zawierająca najczęstszych alergenów)
· Dietę stosuje się do ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów (zazwyczaj ok. 2 tygodni). W tym czasie należy maksymalnie zredukować leki przeciwalergiczne, w celu uniknięcia maskowania przez nie objawów w trakcie próby prowokacyjnej
· Ślepe próby prowokacyjne stosuje się u starszych dzieci i dorosłych, szczególnie w przypadkach z dominacją dolegliwości o charakterze subiektywnym np. bóle głowy, bóle brzucha, stawów, mięśni
· Pojedyncza ślepa próba prowokacji: w tym badaniu lekarz wie, że jest podawany badany pokarm; natomiast pacjent o tym nie wie. Pokarm podawany jest w formie ukrytej, podobnie jak w podwójnie ślepej próbie z użyciem placebo
· Podwójna ślepa próba prowokacji kontrolowana placebo. Badanie polega na podawaniu wzrastających dawek podejrzanego pokarmu w postaci ukrytej przez osobę trzecią. Ani lekarz ani pacjent nie wiedzą, kiedy aplikowany jest pokarm a kiedy placebo. Badany pokarm podaje się w postaci liofilizowanej w kapsułkach lub w postaci płynnej, zmieszany z innym płynem maskującym smak alergenu. Placebo stanowią kapsułki nie zawierające pokarmu lub płyn o takim smaku, jaki stosowany był do badania pokarm
· Otwarta próba prowokacji. Pokarm podawany jest w dawkach wzrastających w naturalnej postaci. Ta metoda ma zastosowanie w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej u niemowląt i małych dzieci, u których objawy mają charakter obiektywny, a czynniki psychiczne nie odgrywają roli. Otwarta próba prowokacji może być także stosowana jako test przesiewowy dla pokarmów z listy podejrzanych przed zastosowaniem ślepych prób prowokacyjnych. Negatywny wynik próby eliminuje pokarm z dalszych badań
Uwagi dotyczące podwójnie ślepej próby prowokacyjnej z pokarmami i placebo
1. wg Burks A. W., Sampson H.A.
· wyeliminować podejrzany składnik pokarmowy z diety na 7-14 dni przed próbą
· zaprzestać podawania leków przeciwhistaminowych i/lub przeciwalergicznych, ograniczyć do minimum podawanie innych leków
· próbę wykonać na czczo
· wykonać jednakową liczbę prowokacji alergenem i placebo w kolejności ustalonej losowo przez osobę trzecią
· liofilizowany pokarm podawać w płynie lub w kapsułkach (ślepa próba)
· podać do 10 g pokarmu w ciągu godziny (pierwsza dawka , 500 mg)
· stosować standardowy system oceny reakcji
· czas obserwacji uzależnić od typu oczekiwanej reakcji
· mieć pod ręką dostępny sprzęt i leki na wypadek wystąpienia reakcji anafilaktycznej
Ujemny wynik próby prowokacji trzeba zawsze potwierdzić przez spożywanie danego pokarmu pod obserwacją
2. wg Niggmann
· wyeliminować podejrzany składnik pokarmowy z diety na 7-14 dni przed prowokacją (maksymalny czas nie powinien przekraczać miesiąca)
· zaprzestać podaży leków (np. antyhistaminowych) na czas uwzględniający ich metabolizm w ustroju, ograniczyć do minimum podaż leków miejscowych np. steroidów
· upewnić się, czy właściwie zamaskowano pokarm
· używać natywnego (liofilizowanego, sproszkowanego) pokarmu w kapsułkach lub w płynnej formie
· stosunek placebo;próba z pokarmem (verum) = 1:1 (ilość prób)
· podawać te samu ilości pokarmu (verum) i placebo
· próbę wykonywać na czczo
· zwiększać dawkę co 15-30 min dla prób w płynie i co 30-60 min dla prób w kapsułkach
· ...
boolos