Endokrynologia. Tarczyca

TARCZYCA

1) Tarczyca wydziela głównie tyroksynę T4 (nieaktywny metabolit przed konwersją w T3 = prohormon) → T3 (w 85% z T4 w wątrobie, mięśniach, nerkach).

W osoczu T4,T3 w 99,9% związane z białkami osocza (TBG, TBPA, Alb).

Wolny hormon rozchodzi się w tkankach i wywiera wpływ na metabolizm.

Lepiej oznaczać poziom wolnych hormonów (T3, T4) niż związanych – metabolicznie nie aktywne; szereg stanów patologicznych, fizjologicznych i leków wywiera wpływ na pulę białek wiążących: wzrasta ona w czasie ciąży, terapii estrogenowej, chorobach nerek i wątroby.

Produkcję T4 i T3 stymuluje tyreotropina TSH. TSH to glikoproteina uwalniana z komórek tyreotropowych przedniego płata przysadki w odpowiedzi na podwzgórzowe TRH (tyreoliberyna).

Wydzielanie hormonów poddane jest pętli sprzężeń zwrotnych małych (tarczyca-podwzgórze) i dużych (tarczyca-przysadka). Niskie stężenia stymulują gruczoł prowadząc do przerostu czy nadczynności.

2) Testy

95% konwencjonalna nadczynność tarczycy:               FT4 ↑              FT3 ↑               TSH ↓ (niewykrywalne)

5% FT4 N, T3 – toksykoza; ↑FT3, TSH niewykrywalne

subkliniczna nadczynność: FT4 N, FT3 N, TSH niewykrywalne

·          pierwotna nadczynność: ↓FT4, FT3 nie oznaczamy (nie ma większego znaczenia bo ↑,↓,↔), TSH ↑ ( > 10 mIU/l)

subkliniczna nadczynność: FT4 N, FT3 nie oznaczamy, TSH ↑ (< 10 mIU/l)

·          wtórny hipertyreoizm: FT4↓, FT3 nie oznaczamy, TSH niewykrywalne w chorobach podwzgórza i przysadki.

Choroby nie związane z tarczycą (np.: zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, udar mózgu, zmiana stężenia hormonów tarczycy bez zmian chorobowych w  gruczole, ↓TSH na skutek choroby lub zażywania leków (dopamina lub kortykosteroidy).

Tyreotoxicosis – stan nadmiaru hormonów tarczycy na poziomie tkankowym, ale nie koniecznie na skutek nadczynności tarczycy; może być spadek wychwytu.

Hypertyreoza - ↑ hormonów tarczycy, bo ↑ syntezy lub wydzielania – wszyscy mają tyreotoxykozę.

Przyczyny tyreotoxykozy:

·          z ↑ RAIU (↑ wychwytu radioznacznika przez tarczycę)                                                       

częste:

-           choroba Gravesa – Basedowa

-           multinodular goitre (14%)

-           autosomously functing solity tarczycy (5%)

-           jodo zależna

rzadkie:

-           wrodzona hypertyreoidoza

-           zapalenie tarczycy Hashimoto

-           TSH – wzbudzona hipertyreoidoza

-           TSH – wydzielający gruczolak

-           guzy tropoblastyczne

·          z ↓ RAIU

tyreoditis:

-           podostre – 3%

-           nieme (bezbolesne)

-           porodowe

jod:

-           leki

-           radiograficzny środek kontrastowy

-           jodowy program profilaktyczny

przerzuty

potworniak, struma ovarium???

Różnorodne objawy. Większość objawów stałych we wszystkich typach:

§         

powiększona szumiąca tarczyca

§          oftalmopatia,                                              charakterystyczne dla choroby Gravesa – Basedowa

§          obrzęk przedgoleniowy                           

§          acropatia tarczycowa;

§         

ból tarczycy 

§          ↓ wagi mimo ↑ apetytu ,

§          objawy żołądkowo – jelitowy      układ pokarmowy

§          biegunki (też tłuszczowe)

§          anorexia

§          wymioty

§         

kołatanie serca

§          napadowe migotanie przedsionków

§          obrzęki (gł. kostek)

§          bóle zamostkowe                                          układ krwionośny

§          powiększenie serca

§          objawy niewydolności serca

§          objawy duszności wysiłkowej

Zespół  tarczycowo – sercowy

choroba wieńcowa i/lub

niewydolność serca i/lub

zaburzenia rytmu

u osób z jawną lub utajoną nadczynnością tarczycy z sercem uszkodzonym lub nie.

np. u ludzi starszych.

Nerwowo – mięśniowe

§          nerwowość, labilność emocjonalna,

§          podenerwowanie, psychozy

§          nadpobudliwość, ill – susteined donus

§          miopatia proksymalna, słabość mięśni

§          napadowy paraliż

Dermatologiczne

§          narastający świąd, pruritis

§          rumień dłoni, znamiona pajączkowe

§          zmiany paznokciowe (onycholysis)

§          alopecia

§          znamiona (vitiligo), ↑ pigmentacji

§          obrzęk przedgoleniowy

§          zgrubienie dystalnych paliczków rąk

Oczne

§          ↑ napięcia układu sympatycznego:

o         rozszerzenie powiek

o         oftalmopatia naciekowo – obrzękowa:

§          obrzęk tkanek miękkich

§          wytrzeszcz – wypychanie gałki przez obrzęki

§          owrzodzenie rogówki

§          zajęty nerw wzrokowy

Inne

§          nietolerancja ciepła

§          apatie

§          ginekomastia

§          osteoporoza

§          impotencja, niepłodność, poronienia, zaburzenie miesiączkowania

Choroba Gravesa – Basedowa

·          najczęstsza przyczyna nadczyności tarczycy,

·          K>M 7:1, gł. 30 – 50 r.ż.

·          podatność genetyczna: HLA B8 i DR3 w rasie kaukaskiej, HLA B35 Japonia

·          czynniki środowiskowe:

§          bakteryjne – reakcje krzyżowe (Yersinia enterocolitica, E. coli)

§          wirusowe – infekcja + INFγ – odsłonięcie antygenu kl. II

·          podłoże autoimmunologiczne:

§          antygeny – receptory TSH

§          przeciwciała przeciw receptorom TSH:

·          pobudzają wzrost i funkcje gruczołu

·          hamująco na receptor – blok jego czynności

·          hipoteza: defekt limfocytów T supresorowych, odsłonięcie antygenu kl. II

·          objawy:

§          oftalmopatia:

o         odpowiedź immunologiczna przeciw fibroblastom

o         zajęte tkanki miękkie,

o         dysfunkcja mięśni oko – ruchowych,

o         uszkodzenie rogówki, zajęty n. II,

o         wytrzeszcz.

§          obrzęk przed goleniowy

§          powiększona (rozlana) tarczyca

§          dermatopatie

§          akropatia

§          symetryczna, powiększona tarczyca ze szmerem (3% brak wola – różnicować z zapaleniem cichym tarczycy).

§          zgrubienie paliczków dystalnych (ręce, stopy)

Rozpoznanie:

·          badania laboratoryjne:

·          FT4, FT3, TSH (niskie nic nie mówi)

·          TPO, ATG, TRAb (rec. TSH przeciwciał)

·          badania obrazowe:

·          ↑ wychwytu radiojodu

·          badanie ultrasonograficzne: jaka struktura, czy są zmiany ogniskowe, gdy obraz jednorodny to odstępujemy od scyntygrafi,

·          TK, MRI –  ocena zmian ocznych, wykluczenie innych przyczyn wytrzeszczu (tętniaka lub guza tej okolicy)

Leczenie:

·          wytrzeszcz: napromienianie gałek ocznych + sterydoterapia (leczenie wysokospecjalistyczne), ciemne okulary, wysokie ułożenie głowy.

·          Graves – Basedow: tyreostatyki:

·         pochodne tiouracylu – metylo-, propylo-, benzylo-,

·         pochodne tioamidu – metimazol, tiamazol, karbimazol.

·         objaw uboczny: agranulocytoza (0,1 – 0,5% przypadków)

·          gdy objawy: złe samopoczucie, gorączka, nietypowa angina – zrobić morfologię

·         60 – 70% remisja (eutyreoza) związana z wiekiem (im młodszy tym gorszy efekt leczenia)

·          radiojod: promienie β niszczą tyreocyty w promieniu 2 cm co hamuje ich podziały

·          przeciwskazanie bezwzględne: ciąża

·          tyrektomia:

·          przeciwwskazania:

·          jak do leczenia operacyjnego

·          nadczynność tarczycy – potrzeba wyrównania pacjenta

·          powikłania:

·          niedoczynność przytarczyc

·          ...