pieczęć nagłówkowa zakładu pracy
miejscowość
data wystawienia
U P O W A Ż N I E N I E
Stałe
Jednorazowe
Nr …………
Pan/Pani……………………………………………………………….
posiadający(jąca) dowód osobisty serii…….….. nr ………………………………….
wydany przez …….…………………………………………………………………...
upoważniony jest do odbioru w ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
następującego towaru………………………………………………………………….
…………………………………………….
Pieczęć i podpis upoważnionego
stosownie do………………………............
z dnia …………….……. nr………………
upowa...
pola_185