Oświadczenie Sprawcy Kolizji Drogowej.odt

Oświadczenie Sprawcy Kolizji Drogowej.

Imię i nazwisko sprawcy …....................................................... zamieszkała w..................................................................... legitymująca się dowodem osobistym nr.  …..................kierująca w dniu................. o godz.............  pojazdem marki................................................... właścicielem pojazdu jest.........................................    kierująca posiada polisę ubezpieczeniową OC -towarzystwo ubezpieczeniowe........................., numer polisy.............................................. okres ubezpieczenia od …........................................ Spowodowałem/am kolizję drogową z pojazdem marki.............................................. nr rej........................................właścicielem pojazdu jest..............................................kierowanym przez …........................................................................................................

                                                      (imię,nazwisko i adres)

posiadającą polisę ubezpieczeniową OC -towarzystwo ubezpieczeniowe …................... (Sprawca) Ponadto oświadczam, że pojazd prowadziłam będąc trzeźwą oraz w pełni świadomą, a oświadczenie napisałam dobrowolnie oraz zgodnie z przebiegiem zdarzeń.         

Opis zdarzenia:

Miejsce zdarzenia.:
 

Opis uszkodzeń pojazdów:
 

Pojazd sprawcy:

Pojazd poszkodowanego:

Data oraz czytelny podpis sprawcy                              Data oraz czytelny podpis poszkodowanego