podanie_wssip_podyplomowe.pdf

druk obowiązujący od r. akadem. 2009 / 2010

....................................................

(pieczęć Uczelni)

Data wpływu ..............................

Do Rektora

Wy Ŝ szej Szkoły Sztuki i Projektowania

w Łodzi

P O D A N I E

Proszę o przyjęcie mnie na studia niestacjonarne (zaoczne) podyplomowe :

jednoroczne I stopnia/ jednoroczne II stopnia/ dwuletnie ¹), na kierunku ¹):

● Architektura wnętrz

- ze specjalizacją: ............................................................................................................................................

● Wzornictwo, w specjalności: Komunikacja wizualna/ Formy przemysłowe/ Projektowanie tkaniny, ubioru i

biŜuterii ¹)

- ze specjalizacją: ............................................................................................................................................

● Realizacja obrazu filmowego, tv i fotografia, w specjalności: ROFiTv/ Fotografia ¹)

- ze specjalizacją: ............................................................................................................................................

● Kulturoznawstwo, w specjalności: Antropologia sztuki

DANE KANDYDATA/KI:

1. Nazwisko ...........................................................................................................................................

Imiona ...............................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia :

dzień ................. miesiąc (słownie) ........................................................ rok ....................................

miejscowość: .....................................................................................................................................

województwo: .................................................................................kraj ............................................

3. Imiona rodziców:

ojciec ..................................................................... matka ................................................................

nazwisko panieńskie matki: ...............................................................................................................

4. Nazwisko panieńskie (u męŜatek): ....................................................................................................

5. Adres stałego zameldowania:

kod: ....................... miejscowość: ......................................................................................................

ulica: ...................................................... nr domu: ............................. nr mieszkania .......................

województwo: ....................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ..................................................................................................................

7. Stan cywilny: ................................................................... narodowość: ...........................................

obywatelstwo: ....................................................................................................................................

8. Seria i numer dowodu osobistego: ....................................................................................................

wydany przez: ....................................................................................................................................

dnia ......................... PESEL: ............................................ NIP ........................................................

telefon domowy: ............................................ tel. kontaktowy: ..........................................................

¹) wła ś ciwe podkre ś li ć

- 2 -

9. Stosunek do powszechnego obowiązku słuŜby wojskowej ²) ;

a) przedpoborowy / poborowy – kategoria: ....................................................................................

b) przeniesiony do rezerwy kategoria : ...........................................................................................

c) zwolniony od powszechnego obowiązku wojskowego: ..............................................................

stopień wojskowy: .......................................................................................................................

nr specjalności wojskowej: ..........................................................................................................

przynaleŜność do Wojskowej Komendy Uzupełnień w ................................................................

dokładny adres WKU ...................................................................................................................

10. Pracuję/ pracowałem/am ²) zawodowo

w: .......................................................................................................................................................

od dnia .....................................do dnia ........................................

na stanowisku: ....................................................................................................................................

11. Uko ń czyłem/am szkoł ę ś redni ą :

nazwa szkoły: .....................................................................................................................................

miejscowość: .................................................... województwo: ..........................................................

12. Uko ń czyłem/am studia wy Ŝ sze z tytułem: magistra/ licencjata/ in Ŝ yniera ² )

nazwa uczelni: ....................................................................................................................................

miejscowość: ...................................................... adres......................................................................

kierunek: .............................................................................................................................................

w specjalności: ...................................................................................................................................

13. Ukończyłem/ am dodatkowo inne niŜ wymienione w pkt 12 studia wyŜsze z tytułem: magistra/

licencjata/ inŜyniera ² )

nazwa uczelni: ....................................................................................................................................

miejscowość: ..................................................... adres ......................................................................

kierunek: ............................................................................................................................................

w specjalności: ...................................................................................................................................

14. Ukończyłem/am ponadto studia podyplomowe:

nazwa uczelni: ……………………………………………………………………………………………..…

miejscowość: …………………………………… adres: ……………………………………………………

na kierunku: …………………………………………………………………………...................................

w specjalności: ...................................................................................................................................

ze specjalizacją: .................................................................................................................................

15. Czy rodzice Ŝyją : ojciec ................................................... matka ........................................................

16. Ojciec – zawód: ...................................................................................................................................

dokładny adres i nazwa miejsca pracy: ..............................................................................................

.............................................................................................................................................................

matka zawód: ......................................................................................................................................

dokładny adres i nazwa miejsca pracy: ..............................................................................................

.............................................................................................................................................................

_____________________________________________________________________________________

2) niepotrzebne skreślić,

- 3 -

17. Opiekun

nazwisko i imię: ...................................................................................................................................

zawód: .................................................................................................................................................

dokładny adres i nazwa miejsca pracy: ..............................................................................................

.............................................................................................................................................................

18. Korzystam z przysługuj ą cych mi ś wiadcze ń ²) :

a) renta rodzinna

nr. renty ..........................................................................................................................................

dokładny adres ZUS: ......................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

b) alimenty

c) renta inwalidzka

kategoria: ................................................ nr. renty .........................................................................

dokładny adres ZUS: ......................................................................................................................

19. Środki utrzymania ²)

a) zarobki rodziców,

b) własne zarobki,

c) renta,

d) alimenty.

20. Czesne regulowane b ę dzie ²) :

a) przez rodziców,

b) przez słuchacza/ słuchaczkę studiów podyplomowych z własnych środków finansowych.

Prawidłowość danych zawartych w podaniu

potwierdzam własnoręcznym podpisem

..............................................................

(data i podpis kandydata/ki)

JEDNOCZEŚNIE :

•

WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych WyŜszej Szkoły Sztuki i

Projektowania w Łodzi oraz korzystania z nich dla potrzeb związanych z działalnością Uczelni

i oświadczam, Ŝe zapoznano mnie o prawie do wglądu oraz korygowania swoich danych osobowych.

……………………………………………………..

(data i podpis kandydata)

•

Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z obowiązującymi w WyŜszej Szkoły Sztuki i Projektowania

w Łodzi Statutem i Regulaminem Studiów

……………………………………………………..

(data i podpis kandydata)

_____________________________________________________________________________________

2) niepotrzebne skreślić

- 4 -

DO PODANIA ZAŁ Ą CZAM ²) :

Lp.

Spis dokumentów

Pokwitowanie odbioru

dokumentów

oryginał lub odpis świadectwa dojrzałości, ukończenia szkoły:

.............................................................................................................

w ..........................................................................................................

nr. ................................................ z dnia ............................................

miesiąca .......................................... roku ...........................................

data ..............................

.........................................

(podpis kandydata/ki)

odpis lub poświadczona przez uczelnię kopia dyplomu ukończenia

studiów pierwszego stopnia/ studiów drugiego stopnia/ jednolitych

magisterskich ² )

(wraz z oryginałem dyplomu do wglądu)

.............................................................................................................

w ..........................................................................................................

nr. ................................................ z dnia ............................................

miesiąca .......................................... roku ...........................................

data ..............................

.........................................

(podpis kandydata/ki)

4 fotografie o wymiarze 37x52 bez nakrycia głowy na jasnym tle

data ..............................

.........................................

(podpis kandydata/ki)

data ..............................

.........................................

(podpis kandydata/ki)

obowi ą zuje od 2009/2010

WNIOSEK DO UCZELNIANEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ 1)

kserokopia dowodu osobistego

W dniu …………………….., po przeprowadzeniu dodatkowego egzaminu wstępnego polegającego na

przeglądzie prac praktycznych, stwierdzam spełnienie/ niespełnienie 2) obowiązujących kandydata/ kę na

studia kryteriów kwalifikacyjnych i proponuj ę :

przyj ę cie Pana/ Pani …………………………………………………………………………………………..........

do WyŜszej Szkoły Sztuki i Projektowania w Łodzi

● na studia niestacjonarne podyplomowe, jednoroczne I stopnia/ jednoroczne II stopnia/ dwuletnie 2)

● na kierunku ……………………………………… w specjalności …………………………………………………

- ze specjalizacją ……………………………………………………………………………………………………..

● w roku akademickim …………./ ……………

nieprzyj ę cie Pana/ Pani ……………………………………………………………………………………….......

do WyŜszej Szkoły Sztuki i Projektowania w Łodzi

● na studia niestacjonarne podyplomowe, jednoroczne I stopnia/ jednoroczne II stopnia/ dwuletnie 2)

● na kierunku ……………………………………… w specjalności …………………………………………………

- ze specjalizacją ……………………………………………………………………………………………………..

● w roku akademickim …………./ ……………

● z powodu …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Informacja dla kandydata/ ki

Decyzja w przedmiotowej sprawie zostanie przesłana listem poleconym za zwrotnym poświadczeniem

odbioru, w terminie 7 dni od daty jej podjęcia.

Wpisany/a zostanie na listę słuchaczy studiów podyplomowych UCZELNI, po:

1. uregulowaniu bezzwrotnego jednorazowego wpisowego w kasie UCZELNI,

2. podpisaniu i złoŜeniu w UCZELNI umowy o kształceniu,

3. złoŜeniu w UCZELNI innych brakujących dokumentów.

Łódź dnia ................................................

Przyjąłem/łam do wiadomości

........................................ .................................................................................

(podpis kandydata/ki) (podpis członka Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej)

1) kompletne wypełnienie druku nale Ŝ y do obowi ą zków członka Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej,

2) niepotrzebne skre ś li ć .

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: