Doraźna pomoc w nagłych zaburzeniach psychicznych
30.01.2013; Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła; http://nagle.mp.pl/interna/show.html?id=80434
Stany wymagające pomocy psychiatrycznej w trybie doraźnym charakteryzują się najczęściej gwałtownymi, niezrozumiałymi i dziwacznymi dla otoczenia zachowaniami, których skutków nie można w pełni przewidzieć. Istnieje prawdopodobieństwo, że człowiek w tym stanie może zagrażać zdrowiu i życiu własnemu lub innych osób. W porównaniu z pomocą doraźną udzielaną w chorobach somatycznych, w przypadku zaburzeń psychicznych istnieje pewna specyfika działań, wynikająca z następujących przyczyn:
o postępowania często wbrew woli chorego
o presji oraz braku współpracy ze strony rodziny lub otoczenia
o narażenia na agresję i zachowania gwałtowne
o konieczności podejmowania jednoznacznych decyzji przy braku dostatecznych danych, które można uzyskać dopiero po badaniach specjalistycznych
o konieczności użycia przymusu bezpośredniego w postaci zabezpieczenia pasami, kaftanem bądź podania leków
o możliwości przeoczenia zagrożenia samobójstwem.
Zaburzenia psychiczne wymagające doraźnej pomocy
Ostre psychozy
Jest to grupa chorób o ostrym początku (trwająca kilka godzin, dni, tygodni), charakteryzująca się zaburzonym odbiorem rzeczywistości. Zalicza się do niej:
o schizofrenię
o choroby afektywne – epizody maniakalne i depresyjne, najczęściej o nasileniu ciężkim z objawami psychotycznymi i znaczną agitacją
o zespoły majaczeniowe związane z odstawieniem alkoholu, substancji psychoaktywnych i inne
o halucynozę alkoholową, zespół Otella
o psychozę egzogenną (powstałą np. w wyniku działania substancji psychoaktywnych, zapaleń mózgu, opon mózgowordzeniowych i in.).
Postępowanie
1. Zebranie wiarygodnego wywiadu chorobowego.
2. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i otoczeniu; w razie konieczności należy założyć pacjentowi pasy zabezpieczające lub kaftan.
3. Jeśli podanie leku uzna się za konieczne, należy wziąć pod uwagę ryzyko przeoczenia choroby somatycznej lub neurologicznej.
Leki Przy silnym lęku lub niepokoju można podać leki z grupy pochodnych benzodiazepiny, np.:
o diazepam w dawce 5 mg p.o. lub
o w razie niemożności podania leku w formie doustnej – diazepam 10 mg i.m. lub i.v.
Uwaga!
Diazepam podany domięśniowo działa najpóźniej, natomiast dożylne podanie leku wymaga obserwacji oddechu (działa depresyjnie na ośrodek oddechowy).
o klorazepat w dawce 20 mg, 50 mg podaje się i.m. lub i.v.
o klonazepam i.m., i.v.
Przy pobudzeniu psychotycznym można podać dodatkowo neuroleptyk, np.:
o haloperydol i.m.
o zuklopentyksol (octan zuklopentyksolu) w dawce 50 mg, 100 mg i.m.
Uwagi:
o euroleptyków standardowo nie podaje się dożylnie
o chlorpromazyna, podobnie jak większość neuroleptyków, obniża próg drgawkowy
o lewomepromazyna i chlorprotyksen działają silnie hipotensyjnie.
W przypadku ostrych psychoz często istnieje wskazanie do hospitalizacji, szczególnie:
o w pierwszym epizodzie psychotycznym (zespół paranoidalny)
o w zagrożeniu samobójstwem (depresje o ciężkim nasileniu z silnym pobudzeniem psychoruchowym ze współwystępującymi urojeniami depresyjnymi; w przypadku halucynacji słuchowych słownych o charakterze imperatywów nakazujących popełnienie samobójstwa)
o w przypadku podejrzenia organicznej etiologii zaburzeń.
Zgodnie z Ustawą o ochronie zdrowia psychicznego pacjent powinien wyrazić zgodę na hospitalizację. Pacjenta można hospitalizować wbrew jego woli w sytuacji, gdy z powodu choroby bądź zaburzeń psychicznych bezpośrednio zagraża swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych.
Zespoły przebiegające z jakościowymi zaburzeniami świadomości
o zespół majaczeniowy (delirium)
o zespół splątaniowy (syndroma amentivum)
o zespół zamroczeniowy (abnubilatio)
Zespół majaczeniowy Zespół majaczeniowy rozwija się przeważnie stopniowo, co uzasadnia wyróżnienie zespołu predeliryjnego (status predeliriosus) – jest to zespół objawów poprzedzających wystąpienie majaczenia. Charakteryzuje się zachowaną orientacją auto i allopsychiczną, tzn. co do własnej osoby, miejsca i czasu. Występuje zazwyczaj ok. 12 h po zaprzestaniu spożywania alkoholu. Niezbyt nasilone objawy mogą występować również, gdy ilość wypijanego alkoholu ulega zmniejszeniu. Dominują tzw. objawy wegetatywne: zaburzenia żołądkowojelitowe, zwiększona częstotliwość rytmu serca, podwyższone ciśnienie tętnicze, nadmierne pocenie. Obserwuje się znaczne drżenie mięśniowe, ból głowy, bezsenność. Mogą wystąpić przejściowe złudzenia i pojedyncze omamy. W okresie narastania objawów abstynencyjnych, zazwyczaj w 2. lub 3. dobie, może wystąpić napad padaczkowy, a nawet napady gromadne.
Postępowanie Jeżeli istnieje realne ryzyko rozwoju zespołu majaczeniowego, należy rozważyć możliwość hospitalizacji psychiatrycznej. Pomocne w podjęciu decyzji są dane z wywiadu: przebycie w przeszłości zespołu majaczeniowego, spożywanie alkoholu w tzw. ciągu (trwającym kilka tygodni), pojawienie się pojedynczych omamów. Pacjent w stanie predeliryjnym ma w pełni zachowaną orientację auto i allopsychiczną, dlatego też musi wyrazić zgodę na hospitalizację psychiatryczną. W większości przypadków zespół abstynencyjny można opanować ambulatoryjnie. W każdym przypadku konieczne jest podawanie dużej ilości płynów oraz tiaminy (wit. B1) w dawce 50–100 mg/24 h i kwasu foliowego w dawce 1–3 mg/24 h. W cięższych przypadkach konieczne jest podawanie anksjolityków przez 7–10 dni. Można zalecić hydroksyzynę. Napady padaczkowe wymagają podawania diazepamu lub klonazepamu. Ogniskowe napady padaczki mogą sugerować krwiaka śródczaszkowego (wskazana TK głowy).
Zespół majaczeniowy (delirium) W praktyce lekarskiej najczęściej można się spotykać z majaczeniem drżennym alkoholowym. Należy jednak pamiętać, że zespół majaczeniowy może również wystąpić w przebiegu:
o chorób zakaźnych (delirium infectiosum), takich jak zapalenie płuc, grypa, dur brzuszny, zimnica
o zatruć (delirium toxicum) – zarówno przemysłowych, jak i środkami farmakologicznymi, zwłaszcza o silnym działaniu cholinolitycznym, np. atropiną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, wilczą jagodą.
Majaczenie drżenne (delirium tremens) Jest ostrą psychozą alkoholową i pojawia się w czasie abstynencji, zazwyczaj w 2. lub 3. dobie po odstawieniu alkoholu, najczęściej po co najmniej kilkuletnim okresie intensywnego spożywania alkoholu długimi ciągami. Charakterystyczną cechą zespołu majaczeniowego jest zaburzona orientacja allopsychiczna (w czasie, miejscu i otoczeniu), natomiast orientacja autopsychiczna jest zachowana. W obrazie klinicznym oprócz objawów zespołu abstynencyjnego występują:
o niepokój ruchowy i lęk
o zaburzenia spostrzegania w postaci złudzeń (iluzji) i omamów (halucynacji) wszystkich zmysłów, ale przede wszystkim wzrokowych, które bywają barwne, ruchliwe, niekiedy sceniczne, przypominają wówczas fragmenty filmów
o urojenia niespójne (inkoherentne), zwykle związane treścią z omamami, często prześladowcze, „dziania się”.
Postępowanie Majaczenie alkoholowe stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Jest stanem zagrażającym życiu, ponieważ:
o może maskować objawy ciężkiej choroby somatycznej, np. stanu zapalnego trzustki, niewydolności wątroby urazu głowy, zakażenia
o współwystępowanie takiej choroby i delirium wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą ok. 20%; śmiertelność w delirium bez towarzyszącej innej choroby wynosi ok. 2%, nawet jeżeli leczenie rozpoczęto szybko i prawidłowo
o zgon najczęściej następuje wskutek zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia) i/lub załamania się bilansu energetycznego w związku z ekstremalnym pobudzeniem ruchowym.
Leki W przypadku rozwiniętego majaczenia należy podać środki uspokajające: diazepam 10 mg i.v. oraz haloperydol i.m. Leczenie w warunkach szpitalnych wymaga kilkudniowego podawania leków, np. diazepamu, klorazepatu oraz neuroleptyku, podłączenia wlewów dożylnych 5% glukozy + 2 amp. tiaminy, uzupełniania niedoborów elektrolitowych. Prowadzi się karty obserwacyjne. Niektóre ośrodki stosują klometiazol w dawce 4 g, podawany w 500 ml 5% glukozy i.v., który pozwala na szybkie uspokojenie pobudzonych pacjentów. Szybkość przepływu reguluje się na podstawie obrazu klinicznego. W trakcie podawania leku należy obserwować drogi oddechowe, gdyż klometiazol powoduje zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym, co może być niebezpieczne w przypadku pacjentów z nierozpoznanym zapaleniem płuc.
Podawanie dużej ilości glukozy powinna poprzedzić iniekcja tiaminy jako profilaktyka rozwoju encefalopatii Wernickiego.
Zespół splątaniowy Przebiega z najgłębszymi zaburzeniami świadomości. Jest typową psychozą somatogenną i stanowi powikłanie wyniszczających chorób somatycznych. Może zapowiadać zgon.
Pacjent agresywny
Zachowania agresywne mogą pojawić się w przypadku:
o ostrej psychozy paranoidalnej
o &#x...
ABCneuropsychologia