Stosowanie alteplazy 3-4,5 godziny po wystąpieniu udaru niedokrwiennego - dodatkowa analiza wyników badania ECASS III

Omówienie artykułu: Stroke treatment with alteplase given 3,0-4,5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomized controlled trial
Bluhmki E., Chamorro Á., Dávalos A., Machnig T., Sauce Ch., Wahlgren N., Wardlaw J., Hacke W.
Lancet Neurology 2009; 8: 1095-1102
Data utworzenia: 16.08.2010
Ostatnia modyfikacja: 16.08.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/03 

Opracowali dr med. Wojciech Turaj, dr med. Marek Bodzioch, dr med. Jan Brożek

Wprowadzenie

Opublikowane wcześniej wyniki badania ECASS III wskazują, że zastosowanie alteplazy w ciągu 3-4,5 h po wystąpieniu udaru niedokrwiennego poprawiło rokowanie, zwiększając prawdopodobieństwo odzyskania sprawności mimo zwiększenia ryzyka krwotoku wewnątrzczaszkowego. Celem dodatkowej analizy wyników tego badania była identyfikacja czynników rokowniczych pozwalających wyodrębnić grupę chorych cechujących się najkorzystniejszym stosunkiem efektów pożądanych do niepożądanych.

Pytanie kliniczne

Czy zastosowanie alteplazy 3-4,5 h po wystąpieniu objawów udaru niedokrwiennego zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia i osiągnięcia korzystnego stanu neurologicznego w porównaniu z placebo?

Metodyka

Badanie z randomizacją, ślepa próba, analiza ITT.

Lokalizacja

Liczne ośrodki w Europie.

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek 18-80 lat, objawy udaru niedokrwiennego o początku 3-4,5 h przed wykonaniem trombolizy, utrzymujące się >=30 min. 
Kryteria wykluczające: m.in. potwierdzony krwotok wewnątrzczaszkowy lub podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, udar obejmujący ponad 1/3 obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, ciężki stan kliniczny (NIHSS >25 pkt), drgawki, przebyty udar lub poważny uraz głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, cukrzyca w wywiadzie, liczba płytek krwi <100 000/mm3, ciśnienie tętnicze >185/110 mm Hg, glikemia <50 mg/dl lub >400 mg/dl, przebyty poważny uraz lub zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 3 miesięcy, przyjmowanie doustnego antykoagulantu, zastosowanie heparyny 48 h przed zachorowaniem, nieprawidłowa wartość APTT oraz inne przyczyny zwiększające ryzyko krwawienia. 
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych ani klinicznych (tab. 1).

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji*

* Wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup. 
___________________________________________

Interwencja

Chorych przydzielano losowo do 2 grup otrzymujących: 
- alteplazę i.v. 0,9 mg/kg mc. (maks. 90 mg); 10% dawki podawano w początkowym jednorazowym wstrzyknięciu, a pozostałe 90% dawki w ciągłym wlewie i.v. trwającym 60 min, 
- placebo. 
W obu grupach nie można było stosować heparyny i.v., doustnych antykoagulantów, kwasu acetylosalicylowego, dekstranu i skrobi hydroksyetylowanej w ciągu pierwszych 24 h po podaniu alteplazy/placebo; dozwolone było stosowanie heparyny niefrakcjonowanej s.c. =<10 000 IU lub równoważnej dawki HDCz w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- zgon, 
- korzystny stopień sprawności chorego, 
- ogólny korzystny wynik leczenia, 
- objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy. 
Definicje i metody pomiaru: 
- korzystny stopień sprawności chorego - mierzono za pomocą 3 instrumentów: 
1) 0-1 pkt w zmodyfikowanej skali Rankin (zakres 0-6 pkt, gdzie 0 - bez jakichkolwiek objawów udaru mózgu, 1 - bez istotnej niesprawności mimo objawów, 5 - całkowita niesprawność, 6 - zgon), 
2) wskaźnik Barthel >=95 pkt (zakres 0-100, gdzie 0 - całkowita zależność od innych w podstawowych czynnościach życiowych, 100 - pełna samodzielność), 
3) 0-1 pkt w skali NIHSS (zakres 0-42, gdzie <5 - lekka niesprawność, >=25 - ciężka niesprawność), 
- ogólny korzystny wynik leczenia - 1 pkt w Glasgow Outcome Scale (zakres 1-5, gdzie 1 - pełna niezależność, 5 - zgon). 

Wyniki 

Do badania zakwalifikowano 821 chorych: 418 otrzymało alteplazę, 403 - placebo. Po 3 miesiącach obserwacji w grupie leczonej alteplazą, w porównaniu z placebo, stwierdzono (tab. 2): 
- podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny; efekt wydawał się większy wśród chorych w wieku <65 lat i wśród kobiet, ale różnice nie były istotne statystycznie; korzystny efekt obserwowano w podgrupie chorych palących tytoń obecnie (RR: 0,30 [0,11-0,81]), wszystkie oszacowania były jednak bardzo nieprecyzyjne ze względu na małą liczbę zdarzeń w obu grupach, 
- większe prawdopodobieństwo korzystnego stopnia sprawności chorego; efekt ten nie zależał od wieku, płci ani innych analizowanych czynników (większą korzyść leczenia trombolitycznego odnotowano jedynie u chorych z udarem mózgu w wywiadzie, ale wszystkie oszacowania były bardzo nieprecyzyjne ze względu na małą liczbę zdarzeń w obu grupach), 
- większe ryzyko objawowego krwotoku wewnątrzczaszkowego; ryzyko to było większe u chorych w >=65. rż. niż <65. rż., ale oszacowania również były nieprecyzyjne ze względu na małą liczbę zdarzeń.

Tabela 2. Alteplaza w porównaniu z placebo w leczeniu świeżego udaru niedokrwiennego 3-4,5 h po wystąpieniu objawów