............................, dnia ...........................
Urząd Skarbowy
w ...............................................................
Dział Podatku Dochodowego
Wnioskodawca: ........................................
.........................................
Wnoszę o zaniechanie poboru zaliczki w kwocie ...................................... zł na poczet podatku
dochodowego za miesiąc .............................................................................
W uzasadnieniu należy udowodnić, że pobranie podatku zagraża ważnym interesom podatnika a w szczególności jego egzystencji i jego rodziny. Ponadto należy załączyć dowody w sprawie. Z wnioskiem można wystąpić gdy zobowiązanie podatkowe już istnieje, po to by państwo odstąpiło od jego realizacji.
..................................................
(podpis wnioskodawcy)
janusz0205