................................., dnia...............................
Urząd Miejski
Wydział Handlu
Ewidencji Działalności Gospodarczej
ul..........................................................
.............................................................
1. Zgłaszający likwidację: ............................................................................................................
( nazwisko i imię, stały adres zamieszkania )
.......................................................................................................................................................
Zgłaszam likwidację działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zaświadczenia nr
Likwidacja nastąpiła z dniem: ......................................................................................................
........................................................ ...........................................................
( podpis przyjmującego ) ( podpis zgłaszającego )
Do wiadomości:
Urząd Skarbowy,
ZUS ........................................................................................,
W.U.S. ....................................................................................,
a/a
janusz0205