. . . (Miejscowość). . . dnia . . . (data) . . .

Sąd Rejonowy

w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . .

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .

Uczestnicy:

1. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .

Wniosek o pozbawienie władzy rodzicielskiej

Wnoszę o:

I. Pozbawienie władzy rodzicielskiej uczestnika postępowania . . . (Imię i nazwisko uczestnika) . . . nad jego małoletnim dzieckiem . . . (Imię i nazwisko dziecka) . . . urodzonego dn. . . . (Data urodzenia dziecka) . . . roku, w . . . (miejscowość urodzenia dziecka) . . ..

II. Zasądzenie kosztów procesu wg norm przepisanych.

III. Przeprowadzenie wskazanych w uzasadnieniu wniosku dowodów.

Uzasadnienie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

(Własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

- Odpis wniosku dla sądu

- Odpis skrócony aktu urodzenia.

- . . . . . . . . . . . . . .

- . . . . . . . . . . . . . .

Do wniosku należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.