- Zapalenie Stawów.pdf

WSPÓŁCZESNE LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW

Current management of rheumatoid arthritis

Mark C. Genovese,

Stanford University,

Komentarz: John S. Davis IV,

University of Virginia

OPIS PRZYPADKU 1

44-letnia kobieta została skierowana do reumatologa z powodu utrzymującego

się od dwóch miesięcy bólu dłoni i stóp. Dolegliwości bólowe i obrzęk stawów

międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych oraz śródstopno-

paliczkowych narastały stopniowo. Chora zaobserwowała także nasilającą się

sztywność poranną stawów, która trwała przez dwie godziny i ustępowała po

gorącym natrysku lub zmuszeniu się do wykonania jakichś czynności rękoma, na

przykład przygotowania śniadania. W ciągu dnia wykonywane czynności nasilały

ból. Niekiedy czuła dyskomfort i sztywność kolan, ale znacznie mniej nasilone niż

w obrębie dłoni i stóp.

Kobieta od dwudziestu lat pracowała jako pomoc domowa, a teraz z trudem

wykonywała swoje obowiązki. Próbowała stosować sprzedawany bez recepty

ibuprofen i paracetamol, ale żaden z tych leków nie przynosił odczuwalnej ulgi.

Chora nie zgłaszała podwyższonej ciepłoty ciała, owrzodzeń aftowych, zapalenia

błon surowiczych, zaburzeń neurologicznych, chorób nerek ani nadwrażliwości na

światło. Wywiad osobniczy i rodzinny był nieobciążony.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczne podwyższenie ucieplenia i

obrzęki obu nadgarstków z ograniczeniem ruchów zginania i prostowania.

Obustronnie występowały niewielkie symetryczne obrzęki w stawach

międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych. Zwracała uwagę

wyraźna bolesność uciskowa przodostopia.

Wyniki badań laboratoryjnych były następujące: liczba krwinek białych 6,5

tys./mm3, w rozmazie 59% leukocytów wielojądrzastych, 31% limfocytów,

hematokryt 38,3%, liczba płytek 275 tys./mm3, BUN (azot mocznika we krwi) 11

mg/dl, stężenie kreatyniny w surowicy 0,7 mg/dl, aminotransferaza

asparaginianowa (AspAT) 22 j/l, aminotransferaza alaninowa (AlAT) 16 j/l. W

surowicy nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych ani czynnika

reumatoidalnego, opad krwinek czerwonych wynosił 39 po godzinie. Badanie

ogólne moczu było prawidłowe.

Chora cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów. Jej choroba ma przebieg dość

typowy. Reumatoidalne zapalenie stawów częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn.

Może wystąpić w każdym wieku, ale zazwyczaj zaczyna się między 40. a 60. r. ż.

Choroba na ogół rozwija się stopniowo i podstępnie w ciągu dni/tygodni.

Najczęściej jako pierwsze zostają zajęte małe stawy dłoni i stóp. Chora może

mieć wrażenie, że cisną ją buty lub odczuwać ból podczas chodzenia na wysokich

obcasach. Dłonie wydają się spuchnięte, ale jest to niezauważalne dla innych.

Może mieć trudności z wkładaniem i zdejmowaniem pierścionków.

Wielu chorych na reumatoidalne zapalenie stawów we wczesnym okresie, zanim

zasięgnie porady lekarskiej, stosuje leki dostępne bez recepty. Obraz kliniczny

choroby jest wtedy często niejasny, więc lekarz pierwszego kontaktu może po

prostu zalecić niesteroidowy lek przeciwzapalny i okresową kontrolę.

Na początku choroby proces zapalny może dotyczyć stawów tylko po jednej

stronie ciała, ale po upływie tygodni lub miesięcy zwykle ma tendencję do

lokalizacji obustronnej. Tak jak w opisywanym przypadku, chory może odczuwać

sztywność Đ typowy objaw choroby, i skarżyć się na ogólne zmęczenie i

osłabienie. W końcu objawy stają się coraz bardziej jawne, występuje zapalenie

błony maziowej z obrzękiem i tkliwością zajętych stawów.

Z upływem czasu choroba staje się coraz bardziej zauważalna i oczywista dla

otoczenia chorego. W badaniu przedmiotowym typowo stwierdza się zajęcie

małych stawów dłoni i stóp. W obrębie dłoni charakterystyczne jest zajęcie

stawów międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych z wyłączeniem

stawów międzypaliczkowych dalszych. Zdjęcie rtg na tym etapie choroby może,

choć nie musi wykazywać odchyleń. Niektórzy chorzy mają prawidłowe

radiogramy, podczas gdy u innych już po pół roku do roku trwania choroby

widoczne są nadżerki i czasem zwężenie przestrzeni stawowych.

Badania laboratoryjne wykonane na początku choroby nie zawsze potwierdzają

rozpoznanie. U wielu chorych nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego w

surowicy w pierwszym okresie choroby, u prawie 30% stale jest nieoznaczalny.

Odczyn opadania krwinek czerwonych na początku choroby nie musi być

przyspieszony. Może nie wzrastać przez wiele tygodni lub nawet miesięcy.

W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć toczeń rumieniowaty układowy (tru,

SLE). U opisywanej chorej brak objawów tocznia, takich jak nadwrażliwość na

światło, zmiany skórne, zajęcie narządów wewnętrznych, czyni tę diagnozę mało

prawdopodobną. Ważne jest także wykluczenie zapalenia wątroby typu B lub C

oraz zakażenia parwowirusem B19.

Do ustalenia rozpoznania rzs konieczne jest spełnianie przynajmniej czterech z

siedmiu następujących kryteriów klinicznych:

 Sztywność poranna trwająca przynajmniej godzinę, choć nawet

sztywność trwająca powyżej 30 minut sugeruje chorobę zapalną.

Wyznacznikiem choroby zapalnej stawów jest ustępowanie porannej

sztywności po podjęciu aktywności. Dalsze codzienne zajęcia nasilają

dolegliwości i ból.

 Obrzęki trzech lub więcej stawów jednocześnie.

 Obrzęki drobnych stawów rąk Đ międzypaliczkowych bliższych,

śródręczno-palcowych lub nadgarstka.

 Symetryczne zapalenie stawów. Z początku mogą być zajęte stawy

tylko po jednej stronie ciała, ale zapalenie stawów ma tendencję do

rozprzestrzeniania się na drugą stronę ciała.

 Nadżerki lub odwapnienia na zdjęciu rtg dłoni.

 Podskórne guzki reumatoidalne.

 Dodatni wynik badania w kierunku czynnika reumatoidalnego.

Opisywana kobieta spełniała cztery pierwsze kryteria już we wczesnym

okresie choroby. Czy w takiej sytuacji należało wykonywać zdjęcia rtg? Tak,

bo służą wielu celom. Po pierwsze, są punktem odniesienia. Po roku czy

dwóch lekarz może zlecić kolejne zdjęcie rtg, aby ocenić postęp choroby.

Może to nastąpić niezależnie od klinicznych jej przejawów. Nawet u chorych,

którzy dobrze reagują na leczenie, mogą postępować zmiany widoczne na

zdjęciu rtg. Po drugie, jeśli już występują nadżerki lub zwężenie przestrzeni

stawowych, obrazowanie rtg pomaga przewidzieć przebieg choroby i ustalić

strategię leczenia.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien brać pod uwagę możliwość

reumatoidalnego zapalenia stawów nawet w sytuacji, gdy chory nie spełnia

czterech z siedmiu kryteriów klinicznych. Jeżeli objawy przemawiają za

reumatoidalnym zapaleniem stawów, należy rozważyć konsultację

specjalistyczną. W ostatnich kilku latach kładzie się duży nacisk na wczesne

rozpoznawanie, ponieważ wiadomo, że u niektórych chorych dość szybko

dochodzi do funkcjonalnego i radiologicznego pogorszenia powodującego

znaczne upośledzenie codziennej aktywności. Im wcześniej ustalone

rozpoznanie i wdrożone leczenie modyfikujące przebieg choroby, tym lepsze

rokowanie, zarówno długo- jak i krótkoterminowe.

Przypadek 1: Leczenie

Rozpoczęto leczenie metotreksatem podawanym doustnie, początkowo w dawce

7,5 mg tygodniowo, przez trzy miesiące stopniowo zwiększanej do 20 mg

tygodniowo. Testy wątrobowe pozostały w granicach normy i nie obserwowano

istotnych działań niepożądanych. Objawy choroby ustąpiły jednak tylko w

niewielkim stopniu.

Reumatolog rozważał zastosowanie jednego z nowszych leków

przeciwreumatycznych (leflunomid, etanercept, infliksimab), ale ubezpieczyciel

chorej odmówił opłacenia takiego leczenia, zanim nie okaże się nieskuteczna

terapia co najmniej dwoma uznanymi lekami modyfikującymi przebieg choroby.

W rezultacie do leczenia włączono hydroksychlorochinę i sulfasalazynę. W ciągu

trzech miesięcy nastąpiła wyraźna poprawa.

Dwie dekady temu tacy chorzy jak opisywana pacjentka byli zazwyczaj leczeni

niesteroidowymi lekami prze- ciwzapalnymi dopóki nie wystąpiło uszkodzenie

stawów lub wyraźne nasilenie objawów choroby. W ostatnich 10-15 latach

reumatolodzy bardziej zdecydowanie rozpoczynają leczenie środkami

modyfikującymi przebieg choroby w jej wczesnych stadiach. Najważniejsze ze

stosowanych dziś leków to hydroksychlorochina, sulfasalazyna i metotreksat.

Sole złota, choć nadal dostępne, są stosowane rzadko, zwłaszcza doustnie.

Zaprzestano stosowania D-penicylaminy z powodu jej działań niepożądanych.

Inne leki, takie jak cyklosporyna, są zarezerwowane przede wszystkim dla terapii

skojarzonej.

Możliwości leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w ciągu ostatnich dwóch

lat znacznie się zwiększyły. Wprowadzenie leflunomidu, inhibitora syntezy

pirymidyny, rozszerzyło możliwości w początkowej terapii. We wczesnych

postaciach choroby może być też stosowany etanercept, białko złożone, które

hamuje kaskadę zapalenia łącząc się z czynnikiem martwicy nowotworów (TNF-

a). Inny inhibitor TNF-a Đ infliksimab Đ mógłby prawdopodobnie działać

skutecznie we wczesnych stadiach choroby, ale obecnie ogranicza się jego

stosowanie do opornych postaci choroby, przy których jest łączony z lekami

tradycyjnymi, takimi jak metotreksat.

Zarówno leflunomid, jak i etanercept poprawiają czynność zajętych stawów i są

dowody na to, że opóźniają postęp dostrzegalnych radiologicznie zmian.

Przemawia to za stosowaniem tych leków we wczesnych stadiach choroby,

zwłaszcza w przypadkach o szczególnie agresywnym i destrukcyjnym przebiegu.

Tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby także zwalniają dostrzegalny

radiologicznie postęp zmian i są przy tym znacznie tańsze niż nowsze leki.

Dlatego niektóre towarzystwa ubezpieczeniowe wymuszają ograniczenie

stosowania nowszych środków. Zgadzają się na opłacenie leczenia inhibitorem

TNF-a tylko wtedy, gdy terapia trzema tradycyjnymi lekami nie daje poprawy.

W miarę zwiększania się liczby dowodów potwierdzających skuteczność nowych

leków restrykcje te ulegają rozluźnieniu. Badania Early Rheumatoid Arthritis

dowiodły np. skuteczności etanerceptu we wczesnej postaci choroby. Lek ten

został zatwierdzony przez FDA do wczesnego leczenia rzs.

Lekarze, których możliwości wyboru są ograniczone do leków tradycyjnych,

zadają sobie pytanie, czy rozpocząć leczenie od monoterapii, czy kilkulekowego

skojarzenia. Możliwe terapie złożone to hydroksychlorochina z sulfasalazyną lub

metotreksatem, sulfasalazyna z metotreksatem albo skojarzenie wszystkich tych

trzech leków.

Wybór początkowej terapii może być trudny. Nie chcemy stosować więcej leków

niż to konieczne, ale chcemy działać na tyle zdecydowanie, żeby poprawić

sprawność chorego i zapobiec rozwojowi destrukcji stawów, a dzięki temu

zminimalizować ich uszkodzenie funkcjonalne i ograniczyć długoterminowe koszty

leczenia.

Najczęściej stosowaną dziś strategią jest rozpoczęcie leczenia samym

metotreksatem. Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia wątroby, chory musi się

jednak zgodzić na abstynencję alkoholową (lub sporadyczne tylko spożywanie

alkoholu).

Większość reumatologów nie rozpoczyna monoterapii od hydroksychlorochiny,

wyjątkiem może być choroba o łagodnym przebiegu. Ja zazwyczaj łączę

hydroksychlorochinę z metotreksatem lub sulfasalazyną. Możliwe jest też

rozpoczęcie leczenia od samej sulfasalazyny, choć w Stanach Zjednoczonych

podejście takie spotyka się rzadziej niż w Europie.

W przeszłości dawka metotreksatu u opisywanej chorej (7,5 mg tygodniowo)

byłaby zwiększana stopniowo w ciągu 6 miesięcy lub nawet roku. Obecnie

reumatolodzy podnoszą dawki szybciej: zaczynają od ponad 10 mg tygodniowo i

w ciągu 2-3 miesięcy zwiększają do 20 mg lub nawet 25 mg tygodniowo.

Szybkie podnoszenie dawek wymaga częstszej kontroli. Ja szukam objawów

niepożądanych w postaci upośledzenia czynności wątroby, owrzodzeń,

zmęczenia, mdłości lub dyskomfortu po pierwszych 24 godzinach od przyjęcia

leku. Po dwóch tygodniach stosowania można zwiększyć dawkę do 12,5 mg.

Potem zazwyczaj chorzy zgłaszają się po czterech tygodniach. Jeśli nie ma

istotnej poprawy, dawka leku może zostać podwyższona do 15-17,5 mg. Po

czterech kolejnych tygodniach, jeśli chory nadal nie odpowiada na leczenie,

dawkę leku zwiększa się do 20-25 mg.

Badania kliniczne wykazują, że ok. 50% chorych odpowiada na monoterapię

metotreksatem. Średni stopień poprawy wynosi jednak około 25%. Liczba

czułych lub obrzękniętych stawów zmniejsza się np. z 20 do 16.

Kilka lat temu monoterapię prowadzono od sześciu miesięcy do roku i dopiero

wtedy, jeśli nie zaobserwowano poprawy, zmieniano lek na inny. Dzisiaj, jeśli

odpowiedź na leczenie odpowiednią dawką leku jest niewystarczająca, dodaję

następny lek Đ hydroksychlorochinę, sulfasalazynę lub, jeśli to możliwe,

etanercept, infliksimab lub leflunomid. Można rozważać zmianę leku na jeden z

nowszych, ale jeśli nastąpi pewna poprawa i nie ma objawów niepożądanych,

większość reumatologów raczej dodaje nowy lek niż zmienia dotychczasowy.

Można dodać hydroksychlorochinę w dawce 400 mg/24 h lub 2 x 200 mg/24 h.

Sulfasalazyna jest zwykle dodawana w dawce początkowej 500 mg raz lub dwa

razy na dobę, podwyższanej stopniowo do 2 x 1 g/24 h. Zalecany sposób

podwyższania to jedna tabletka na dobę przez pierwszy tydzień, jedna tabletka

dwa razy na dobę przez drugi tydzień, jedna tabletka rano i dwie wieczorem

przez trzeci tydzień i w końcu dwie tabletki dwa razy na dobę w czwartym

tygodniu i następnych.

U chorych leczonych kilkoma lekami zazwyczaj stosuję ten sam schemat

monitorowania działań niepożądanych jak przy metotreksacie. Zlecam wykonanie

morfologii i oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych i poszukuję oznak

mielosupresji. Inne leki nie wymagają tak częstego monitorowania jak

metotreksat, ale przy okazji wizyty chorego kontroluję wszystkie parametry.

Opisywana chora odpowiedziała na terapię potrójną. Przy braku istotnej poprawy

po trzech miesiącach leczenia skojarzonego lekarz ma dobrą podstawę kliniczną

do wdrożenia leczenia antycytokinami, ale może mieć pewne problemy z

przekonaniem płatników co do niezbędności zastosowania tych środków.

Jeśli chory dobrze odpowiada na leczenie lekami modyfikującymi przebieg

choroby, lekarz powinien pomyśleć o zmniejszeniu dawek lub stopniowym

wycofywaniu kolejnych leków. Celem jest utrzymanie minimalnej terapii

pozwalającej kontrolować chorobę. U opisywanej chorej może to być

zmniejszenie lub wycofanie w przyszłości sulfasalazyny lub hydroksychlorochiny.

EDUKACJA I ŚRODKI ZARADCZE

Na pierwszej wizycie reumatolog powinien zapoznać chorego z istotą jego

schorzenia. Pacjenci powinni wiedzieć, że reumatoidalne zapalenie stawów jest

chorobą na całe życie. Obecnie stosowane leczenie może przynieść znaczną

poprawę, ale całkowite wyleczenie jest mało prawdopodobne.

Chorzy powinni wiedzieć, jak ważne jest unikanie urazów i ucisku w obrębie

zajętych stawów oraz fizykoterapia i terapia zajęciowa mająca na celu

wzmocnienie struktur okołostawowych, co przynosi zmniejszenie bólu stawów i

poprawę ich czynności. Konieczne jest także szkolenie na temat leczenia. Chorzy

muszą poznać możliwe powikłania i toksyczne działania przyjmowanych leków.

Powinni mieć świadomość, jak powolne jest ich korzystne działanie modyfikujące

przebieg choroby Đ powtarzam im to tygodniami, a nawet miesiącami, aż do

pojawienia się pierwszych efektów i zalecam leki wspomagające. Właściwie

wszyscy chorzy na rzs otrzymują na początku działające przeciwbólowo i

przeciwzapalnie NLPZ przynoszące krótkotrwałą poprawę. Często stosowane są

też niskie dawki glikokortykosteroidów (np. prednizon do 7,5 mg/24 h).

Ze względu na przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych chorym na

reumatoidalne zapalenie stawów grożą powikłania żołądkowo-jelitowe, zwłaszcza

że są to przeważnie osoby starsze, z chorobami współistniejącymi, przyjmujące

glikokortykosteroidy, niektóre z chorobą wieńcową w wywiadzie. Stosowanie

inhibitorów cyklooksygenazy 2 pozwala zmniejszyć to ryzyko, choć nie zawsze

bezpieczeństwo dorównuje skuteczności. Żaden z niesteroidowych leków

przeciwzapalnych nie wpływa na przebieg choroby, nie hamuje dostrzegalnego

radiologicznie postępu choroby ani nie opóźnia procesu niszczenia stawów.

Dlatego nie są stosowane w monoterapii, a tylko wspomagają leczenie.

Wciąż jeszcze spotykam chorych na rzs przyjmujących po dziesięć tabletek

kwasu acetylosalicylowego dziennie w celu złagodzenia bólu. Zwykle chorują od

10-20 lat i kiedyś lekarz zalecił im takie leczenie. Kontynuują je na własną rękę,

ponieważ przynosi im większą ulgę niż przyjmowanie jakiegokolwiek innego

niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Moi pacjenci przeważnie nie stosują

kwasu acetylosalicylowego. Niektórzy próbowali, ale w dawkach niewystarczająco

dużych, żeby odczuć działanie przeciwzapalne, ci zaś, którzy stosowali

odpowiednio duże dawki, doświadczali działań niepożądanych. Kiedy przepisuję

przewlekłe leczenie kwasem acetylosalicylowym lub innym niesteroidowym

lekiem przeciwzapalnym, często dodaję lek gastroprotekcyjny, np. mizoprostol

lub inhibitor pompy protonowej.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: