Fizjoterapia w chorobach układu ruchu RZS.pdf

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest prze-

wlekłą, zapalną, immunologicznie zależną ukła-

dową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą

się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem sta-

wów, występowaniem zmian pozastawowych

i powikłań układowych, prowadzącą do niepeł-

nosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.

dzykostnych i glistowatych. W miarę postępu

choroby proces zapalny obejmuje coraz większą

liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii

środkowej ciała. RZS może także rozpocząć się

nietypowo – zmianami zapalnymi jednego duże-

go stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych

i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.

Definicje

i kryteria diagnostyczne

Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie.

Kryteria 1–4 muszą występować co najmniej

przez 6 tygodni.

Choroba występuje w różnym wieku, częściej

u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów

początek choroby charakteryzuje się zapaleniem

stawów śródręczno-paliczkowych i międzypalicz-

kowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczko-

wych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nad-

miernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni mię-

Kliniczne cechy zajęcia stawów:

l ból,

l obrzmienie,

l ograniczenie ruchów,

l sztywność,

l różne cechy zapalenia (rumień, zapalenie bło-

ny maziowej).

Tab. 7.1. Kryteria diagnostyczne RZS (wg ACR, 1987)

Kryteria

Sztywność poranna stawów

Definicja

Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co najmniej

1 godzinę do wystąpienia znacznej poprawy

Jednoczesny obrzęk lub wysięk z trzech stawów, obecność tylko kostnego

pogrubienia stawu nie spełnia kryterium

Zapalenie co najmniej jednego stawu

(dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)

Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych.

Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania

absolutnej symetryczności

Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej

lub w okolicach stawów

Stosując metody, w których odsetek wyników nie przekracza 5% czynnika

reumatoidalnego

Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów

w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka

Zapalenie trzech

lub więcej stawów

Zapalenie stawów ręki

Symetryczne zapalenie stawów

Guzki reumatoidalne

Obecność czynnika

reumatoidalnego

Zmiany radiograficzne

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Sztywność poranna jest wynikiem:

l biernego przekrwienia błony maziowej,

l zgrubienia torebki stawowej,

l zwiększenia ilości płynu stawowego (Garis-

son, 1997).

Zmiany pozastawowe

l Zmiany skórne – głównie rąk i stóp, skóra

chłodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie

lub ciemnobrunatne przebarwienie;

l zaniki mięśniowe – następstwo zapalenia

śródmiąższowego, dotyczy głównie mięśni

dystalnych, ale także czworogłowego uda;

l guzki reumatoidalne, podskórne – najczęściej

w okolicy wyprostnej stawów łokciowych

i przedramion, twarde, niebolesne, zrośnięte

z podłożem, czasem wzdłuż ścięgna Achille-

sa, na potylicy i w okolicy pośladków;

l zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych

oraz kaletek maziowych;

l torbiele kaletek maziowych łączą się z jamą sta-

wu, najczęściej w dole podkolanowym, tzw. cy-

sta Backera oraz gangliony, zwłaszcza po stro-

nie grzbietowej dłoni;

l węzły chłonne – uogólnione powiększenie,

głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego;

l uszkodzenia nerwów obwodowych – zespół

kanału nadgarstka z uciskiem na nerw po-

środkowy;

l zmiany zapalne naczyń krwionośnych;

l zmiany w narządach wewnętrznych: serce

– zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia ser-

cowego i wsierdzia, zapalenie naczyń wień-

cowych, zaburzenia przewodnictwa;

l narząd wzroku – zapalenie twardówki i spo-

jówek;

l układ oddechowy – zapalenie opłucnej, śród-

miąższowe włóknienie płuc, zespół Caplana;

l układ moczowy – skrobiawica nerek.

W późniejszym okresie choroby widoczne jest

zatarcie zarysów spowodowane przerostem bło-

ny maziowej, dochodzi do destrukcji kostnej oraz

trwałych zniekształceń.

Obraz zmian stawowych

l Przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstko-

wych;

l odchylenie łokciowe palców II-V w stawach

śródręczno-paliczkowych;

l podwichnięcia dłoniowe w tych stawach;

l zniekształcenia typu „łabędziej szyi” – przeprost

w stawie międzypaliczkowym bliższym, a zgię-

cie w stawie międzypaliczkowym dalszym;

l zniekształcenie typu palce „butonierkowate”

– zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliż-

szym, przeprost w stawie międzypaliczkowym

dalszym;

l kciuk „butonierkowaty” – zwany także „szew-

skim”, zgięcie w stawie śródręczno-paliczko-

wym, przeprost w stawie międzypaliczkowym;

l usztywnienie stawu promieniowo-nadgarst-

kowego;

l przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym;

l w stawie barkowym przykurcz w przywiedze-

niu i rotacji wewnętrznej;

l zniekształcenia stóp (płaskostopie, koślawość

palucha, palce młoteczkowate, modzele);

l staw kolanowy: przykurcz, podwichnięcia

tylno-boczne z rotacją zewnętrzną podudzia,

rzekoma koślawość kolan;

l stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe,

zgięcie, przywiedzenie uda;

l zmiany w części szyjnej kręgosłupa: erozja zę-

ba kręgu obrotowego, podwichnięcia kręgów

C1–C2.

Okresy choroby

Okres choroby według klasyfikacji Steinbrocke-

ra przedstawia tab. 7.2 (na podstawie danych kli-

nicznych i radiologicznych, przy czym w obrazie

RTG uwzględnia się stan najbardziej zmienione-

go stawu).

Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzuje

się stałym, nieubłaganym postępem zmian cho-

robowych z okresami zaostrzeń i remisji.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Tab. 7.2. Okresy RZS wed³ug Steinbrockera

Okres choroby

I okres – wczesny

Objawy kliniczne

obrzęk stawu nieznaczny lub wyraźny,

bez zniekształceń stawu wyraźny

ograniczenie zakresu ruchów w stawach

przy braku zniekształceń stawów,

rozpoczynają się zaniki mięśniowe (guzki

reumatoidalne, przewlekłe zapalenie

pochewek ścięgnistych i ścięgien)

zniekształcenia stawów, podwichnięcia,

nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny

bez wytworzenia zrostów włóknistych

lub kostnych

Obraz RTG

delikatna osteoporoza okołostawowa

bez wyraźnych cech zniszczenia stawów

nasilenie osteoporozy okołostawowej,

zwężenie szpary stawowej,

objawy niszczenia chrząstki i kości

II okres –

zmiany umiarkowane

III okres –

zmiany zaawansowane

wyraźne objawy niszczenia chrząstki

i tkanki kostnej, nadżerki na

powierzchniach stawowych, częściowe

zesztywnienia kostne z objawami

podwichnięć stawowych

pełny zrost włóknisty lub kostny,

pozostałe zmiany jak w III okresie

IV okres – końcowy

zrost włóknisty

W okresie pełnego rozwoju RZS zniekształcenia

stawów i zaniki mięśniowe są bardzo znaczne.

W obrębie kończyny górnej występuje zanik mię-

śni ręki, mięśni międzykostnych, glistowatych,

kłębu i kłębika, przedramienia i obręczy barko-

wej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanik

mięśnia czworogłowego uda, brzuchatego łydki

i mięśni stóp.

czynności dnia codziennego przy posługiwa-

niu się odpowiednimi urządzeniami, niemoż-

ność przygotowania posiłków i wychodzenia

z domu bez opieki osoby drugiej.

l Stopień IV – unieruchomienie w łóżku lub

na wózku z niemożnością samoobsługi, nie-

zbędna pomoc osoby drugiej, także przy po-

ruszaniu się na wózku.

W zaawansowanym okresie RZS pojawiają się

przykurcze, zesztywnienia stawów, jak również

zaburzenia ich zwartości.

Stopień wydolności czynnościowej nie jest rów-

noznaczny ze stopniem aktywności procesu za-

palnego, z okresem choroby ani stanem nasilenia

dolegliwości. Leczenie usprawniające ruchem, ki-

nezyterapia, może znacznie poprawić wydolność

chorego, ale nie ma wpływu na ustępowanie znie-

kształceń anatomicznych w narządzie ruchu.

W miarę upływu czasu choroba obejmuje na

ogół coraz więcej stawów, prowadząc do ich de-

strukcji, zniekształceń i upośledzenia ogólnej

sprawności chorego. Wydolność czynnościową

określa się w stopniach według Goftona (Sadow-

ska-Wróblewska, 1988).

Leczenie RZS

l Stopień I – pełna wydolność czynnościowa

z możliwością wykonywania codziennych za-

jęć bez przeszkód.

l Stopień II – wydolność wystarczająca do wy-

konywania zwykłych czynności, pomimo bó-

lu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub

kilku stawów.

l Stopień III – wydolność wystarczająca do wy-

konywania tylko niektórych elementarnych

Leczenie RZS musi być kompleksowe i składa się

z równie ważnych elementów, jak:

l farmakoterapia,

l rehabilitacja,

l leczenie zabiegowe (ortopedyczne),

l psychoterapia.

Leczenie farmakologiczne polega na podawa-

niu leków należących do trzech grup:

Fizjoterapia w chorobach układu ruchu

Grupa I – niesteroidowe leki przeciwzapalne,

koksyby.

l wyrobienie prawidłowych mechanizmów

adaptacyjnych i kompensacyjnych,

l kontrola masy ciała i utrzymanie należytego

odżywiania.

Grupa II – leki modyfikujące przebieg choroby:

sole złota, sulfasalazyna, metotreksat, penicyla-

mina i leki przeciwmalaryczne.

Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno

w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli

remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powin-

ny być uzależnione od stopnia uszkodzenia sta-

wu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.

Grupa III – cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfa-

mid).

Dodatkową formą terapii są glikokortykosteroidy.

Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciw-

ciała monoklonalne dla TNF-

z antagonistą in-

Leczenie usprawniające musi być na bieżąco we-

ryfikowane w zależności od:

l stopnia niepełnosprawności,

l poziomu dolegliwości bólowych,

l potrzeb chorego,

l aktualnej wiedzy medycznej.

terleukiny IL-1 (Brucele, 2000).

Rehabilitacja pacjenta z RZS

Rehabilitacja pacjenta z RZS jest działaniem wie-

lokierunkowym. Ma szczególne znaczenie we

wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszło

jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ru-

chu. W RZS występuje zjawisko błędnego koła:

ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie

mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone po-

wierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból.

Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest

przerwanie tego błędnego koła jednocześnie

w trzech punktach, czyli działanie przeciwbólo-

we, rozluźniające i odciążające, niezależnie

od podstawowego leczenia farmakologicznego.

Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnym

i dysfunkcją narządu ruchu wymaga stałej opie-

ki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania.

Na wieloletnią terapię składają się leczenie szpi-

talne, sanatoryjne i ambulatoryjne . Leczenie

usprawniające w domu jest kontynuacją tej tera-

pii i powinno być prowadzone w ramach rehabi-

litacji środowiskowej . Istotne jest nauczenie cho-

rego prawidłowego wykonywania czynności dnia

codziennego, a w razie potrzeby korzystania

z przedmiotów ułatwiających samoobsługę. Ro-

dzina lub osoby opiekujące się chorym powinny

pomagać, ale nie wyręczać w czynnościach dnia

codziennego. Osoby te muszą być sukcesywnie

instruowane, jakie ćwiczenia chory ma wykony-

wać, z jakiego sprzętu korzystać oraz jak zaadap-

tować mieszkanie do nowych warunków.

Podstawową metodą leczenia usprawniającego

chorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyte-

rapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia

mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające

jego wynik.

Elementy wpływające na specyfikę usprawnia-

nia pacjentów z RZS:

l stale postępujący proces choroby,

l wieloogniskowość zmian,

l ból jako objaw schorzenia,

l trudności w akceptacji własnej niepełno-

sprawności przez pacjentów na skutek ciągłej

zmiany formy kalectwa,

l trudności w integracji społecznej, domowej

i zawodowej.

Celem leczenia usprawniającego jest:

l opanowanie dolegliwości bólowych,

l wzmocnienie zespołów dynamicznych mię-

śniowych,

l dbałość o zachowanie jak największej rucho-

mości stawów,

l zapobieganie deformacjom we wszystkich

odcinkach narządu ruchu,

l korekcja powstałych zniekształceń,

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Wa l k a z b ól em to leczenie farmakologiczne i za-

biegi fizykalne, ale także psychoterapia.

niewielkie obciążenie kończyny ogranicza za-

kres ruchu wbadanym stawie ipowoduje ból.

Metody fizykalne stosowane u chorych z RZS

obejmują:

l elektroterapię,

l termoterapię,

l magnetoterapię,

l laseroterapię,

l wodolecznictwo.

l III° uszkodzenia stawu – osoba badana wy-

konuje ruch powoli, „skokami” (podobnie jak

przeskakujące wskazówki zegarka elektro-

nicznego), stworzenie warunków odciąże-

nia dla kończyny powoduje płynność ruchu

w pełnym zakresie dla badanego stawu.

Zabiegi powyższe stosowane są najczęściej przed

ćwiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje się

wielorakością czynników oddziaływania. Głów-

ne cele zabiegów to:

l zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich

tkanek,

l zmniejszenie stanu zapalnego i działanie re-

sorpcyjne,

l poprawa krążenia w kończynach,

l ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztyw-

ności porannej stawów,

l przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów

w stawach,

l wpływ odżywczy na skórę i mięśnie,

l działanie w kierunku zmniejszenia objawów

niedokrwistości wtórnej,

l poprawa ogólnego stanu chorego.

l IV° uszkodzenia stawu – osoba badana nie

może wykonać ruchu, a stworzenie warun-

ków odciążenia dla badanej kończyny powo-

duje, że ruch odbywa się w niewielkim zakre-

sie i jest mniejszy od biernego zakresu w ba-

danym stawie.

Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu I° można

zastosować u chorego ćwiczenia oporowe, z 1/2

maksymalnego obciążenia, w setach po 10 powtó-

rzeń, w pełnym zakresie ruchu dla danego stawu.

W ciągu kolejnych dni zwiększa się liczbę setów

o 1, w szóstym dniu treningu ocenia się siłę mak-

symalną i ustala obciążenie na następny tydzień.

Chory z I° uszkodzenia stawu może odbywać da-

lekie spacery po płaskim i równym terenie. Jeże-

li pojawia się ból w stawie, należy odciążyć staw

przez zastosowanie laski lub kul.

Kinezyterapia odgrywa zasadniczą rolę zarówno

jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Kon-

cepcja leczenia i zapobiegania winna uwzględnić

ochronę stawów i tkanek okołostawowych. Dla-

tego bardzo ważna jest znajomość funkcjonalna

stawów oraz właściwy dobór ćwiczeń.

Przy uszkodzeniu stawu II° pacjent wykonuje

ćwiczenia wolne i ćwiczenia w odciążeniu z daw-

kowanym oporem. Podczas chodu występuje

skrócenie fazy obciążenia chorej kończyny, chód

z zastosowaniem kul łokciowych lub lasek zbli-

żony jest do normalnego.

Stan powierzchni stawowych i uszkodzeń

chrząstki można określić na podstawie 4-stop-

niowego testu Seyfrieda .

Pacjenci z uszkodzeniem stawu III° wykonują

ćwiczenia w odciążeniu; dla poprawy siły mię-

śniowej można stosować ćwiczenia w odciążeniu

z niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodze-

nia pacjent powinien używać kul łokciowych (ce-

lem odciążenia) i stabilizatora na staw kolanowy.

l I° uszkodzenia stawu – jeżeli badana osoba

wykona płynnie ruch z obciążeniem kończy-

ny (w pełnym zakresie dla danego stawu,

z zastosowaniem oporu submaksymalnego).

U pacjentów z uszkodzeniem stawu IV° nie zawsze

można zastosować ćwiczenia w odciążeniu,

wskazane są ćwiczenia wspomagane i ćwiczenia

bierno-czynne oraz leczenie operacyjne.

l II° uszkodzenia stawu – osoba badana wyko-

nuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia,

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: