Wprowadzenie do badania podmiotowego WYWIAD MEDYCZNY SCHEMAT ZBIERANIA WYWIADU MEDYCZNEGO DANE OSOBOWE - nazwisko i imię - płeć - wiek - data przyjęcia chorego do szpitala GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI - Przyczyna zgłoszenia się do szpitala - Ważniejsze zauważone przez chorego objawy - Przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów - Dynamika choroby - Cechy zgłaszanych objawów DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY - Określenie czasu początku choroby - Częstość występowania dolegliwości - Dotychczasowa opieka lekarska DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW DOTYCHCZASOWE LECZENIE - Stosowane leki - Systematyczność przyjmowania leków PRZEBYTE CHOROBY LUB OPERACJE HOSPITALIZACJE WYWIAD GINEKOLOGICZNY (DOTYCZY KOBIET) - Przybliżony czas pierwszej miesiączki - Liczba ciąży - Porody (czy siłami natury, czy cięcie cesarskie ?) - Charakterystyka krwawień miesiączkowych - Ostatnia miesiączka WYWIAD SOCJALNY - Warunki mieszkaniowe - Miejsce zamieszkania - Praca zawodowa WYWIAD RODZINNY - Wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa i dzieci. UCZULENIA - leki - pokarm - substancje chemiczne - pyłki roślin SZCZEPIENIA UŻYWKI - alkohol - narkotyki - papierosy do góry Badanie układu krążenia BADANIE SERCA • obmacywanie i oglądanie okolicy przedsercowej • ocena uderzenia koniuszkowego • opukiwanie serca • osłuchiwanie w typowych miejscach
Osłuchiwanie serca
Obmacywanie okolicy przedsercowej Należy zbadać cztery okolice: • okolice uderzenia koniuszkowego • lewy brzeg mostka • pole tętnicy głównej • pole tętnicy płucnej Uderzenie koniuszkowe Okolica koniuszka serca to miejsce położone najdalej na lewo i w dół rzutu serca, w którym wyczuwa się jeszcze skurcz lewej komory. Prawidłowo znajduje się ono w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Uderzenie koniuszkowe może być wzmocnione lub przemieszczone. Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego, najczęściej na lewo, jest spowodowane przesunięciem śródpiersia lub powiększeniem jam serca. Przyczyną przemieszczenia uderzenia koniuszkowego może być samoistne poszerzenie komór (jak w kardiomiopatii) lub wywołane przeciążeniem objętościowym (jak w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub aortalnej). Unoszące uderzenie koniuszkowe, nie przemieszczone, wskazuje na przeciążenie ciśnieniowe lewej komory. Spotykane jest w nadciśnieniu tętniczym lub w zwężeniu zastawki aortalnej. W zaawansowanym stadium tych schorzeń lewa komora się poszerza. Podwójne uderzenie koniuszkowe to dodatkowe tętnienie, występujące po uderzeniu koniuszkowym, wywołane skurczem przerosłego przedsionka, wtórnie do przerostu lewej komory, lub uwypukleniem ściany tętniaka lewej komory. Stukające uderzenie koniuszkowe. W zwężeniu ujścia mitralnego wzmocniony i głośny pierwszy ton serca może być czasami wyczuwalny pod palcami jako tzw. stukające uderzenie koniuszkowe. Lewy brzeg mostka Tętnienia w okolicy lewego brzegu mostka, wyczuwalne przy obmacywaniu, wskazują na przerost prawej komory serca lub powiększanie się lewego przedsionka w czasie skurczu w niedomykalności zastawki dwudzielnej. Pole aortalne U chorego ze zwężeniem aorty, w pozycji siedzącej i pochyleniu do przodu, na prawo od mostka można wyczuci drżenie. Pole tętnicy płucnej Wyczuwalna pod palcami, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej, składowa płucna drugiego tonu serca świadczy o obecności nadciśnienia płucnego. Osłuchiwanie serca Tony serca Pierwszy ton serca Pierwszy ton serca powstaje w następstwie zamknięcia : stawek dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca. Zwykle jest pojedynczy, ale bywa rozdwojony. Wówczas wymaga różnicowania z czwartym tonem serca lub klikiem wyrzutowym. Prawidłowo zastawki zaczynają się zamykać przed rozpoczęciem skurczu. Głośny pierwszy ton serca. Powstaje, gdy skurcz komory rozpoczyna się przy pełnym rozwarciu zastawki przedsionkowo-komorowej. Jest obecny w zwężeniu lewego ujścia żylnego i przy skróceniu odstępu PR (PQ). Cichy pierwszy ton serca. Powstaje, gdy płatki zastawek są nieruchome, jak w zaawansowanym zwężeniu lewego ujścia żylnego ze zwapnieniami, lub gdy zastawki są już półprzymknięte przed rozpoczęciem skurczu, jak w wydłużeniu odstępu PQ. Pierwszy ton serca może być wyciszony przy utrudnionym przenoszeniu dźwięku np. z powodu płynu w worku osierdziowym, beczkowatej klatki piersiowej lub w otyłości. Zmienna głośność. Głośność pierwszego tonu może różna, jeśli zmienia się odstęp pomiędzy skurczem przedsionków i skurczem komór - zjawisko obserwowane w całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym. Drugi ton serca Drugi ton serca powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej (tj. w polu osłuchiwania tętnicy płucnej). Fizjologiczne rozdwojenie drugiego tonu serca. Odstęp między składową płucną i składową aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego serca. Większa ilość krwi wyrzucana z prawej komory opóźnia zamknięcie zastawki tętnicy płucnej. Paradoksalne rozdwojenie drugiego tonu serca. Pojawia się, jeżeli z powodu opóźnionego opróżniania lewej komory zastawka aortalna zamyka się po zastawce tętnicy płucnej. Występuje w dużym zwężeniu lewego ujścia tętniczego, bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz w niewydolności lewej komory. Trzeci ton serca Trzeci ton serca następuje po drugim i powstaje w czasie napełniania niepodatnej lewej komory. Świadczy o niewydolności lewokomorowej. Jako ton fizjologiczny występuje u dzieci i osób młodych. Czwarty ton serca Czwarty ton serca występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym tonem. Jest obecny przy przeroście przedsionka i świadczy o podwyższonym ciśnieniu w przedsionku. Klik wyrzutowy Klik wyrzutowy pojawia się krótko po pierwszym tonie serca u chorych z dwupłatkową zastawką aortalna. Klik wyrzutowy obecny w polu osłuchiwania tętnicy płucnej świadczy o jej łagodnym zwężeniu. Klik śródskurczowy Klik śródskurczowy świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej. Klik osierdziowy Rzadko występujący podczas skurczu klik osierdziowy nie jest zjawiskiem patologicznym. Szmery serca Szmery skurczowe Szmer pansystoliczny trwa przez cały okres skurczu aż do składowej aortalnej drugiego tonu serca. Występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej i w ubytku w przegrodzie miedzykomorowej. Szmer późnoskurczowy jest szmerem typu crescendo, występuje pod koniec skurczu, często poprzedza go klik. Jest charakterystyczny dla zespołu wypadania płatka zastawki dwudzielnej z jej niedomykalnością. Skurczowy szmer wyrzutowy o charakterze crescendo-decrescendo występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub płucnej. Szmery rozkurczowe Szmer wczesnorozkurczowy typu decrescendo pojawia : w czasie rozkurczu, tuż po drugim tonie serca. Występ w niedomykalności zastawek aorty lub tętnicy płucnej. Szmer śródrozkurczowy to turkot o niskiej częstotliwości, który pojawia się po trzasku otwarcia i wskazuje na obecność zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej. Szmer przedskurczowy jest szmerem typu crescendo pojawiającym się tuż przed pierwszym tonem serca. Powstaje w wyniku przyśpieszonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę dwudzielną w czasie skurczu przedsionka. Szmer ciągły (szmer maszynowy Gibsona) obejmuje fazę skurczu i rozkurczu. Powstaje w wyniku nieprzerwanego przepływu krwi przez przetrwały przewód tętniczy. Serce osłuchuje się w następujących 5 typowych punktach: 1) II prawe międzyżebrze przy mostku - okolica osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego 2) II lewe międzyżebrze przy mostku -okolica pnia płucnego i prawego ujścia tętniczego 3) III lewe międzyżebrze przy mostku — jest to miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba) 4) V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej części mostka — jest to okolica osłuchiwania zastawki trójdzielnej 5) V lewe międzyżebrze, l cm do wewnątrz od linii obojczykowej środkowej — okolica uderzenia koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki dwudzielnej. Niewinny (łagodny) szmer skurczowy występuje dość często u dzieci. Pojawia się we wczesnej fazie skurczu, świadczy o organicznym uszkodzeniu serca i nie wywołuje następstw hemodynamicznych. do góry Badanie układu oddechowego BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ • OGLĄDANIE • OBMACYWANIE • OPUKIWANIE • OSŁUCHIWANIE
OCENA KLATKI PIERSIOWEJ • KSZTAŁT • TOR ODDECHOWY • DRŻENIE GŁOSOWE • SZMER PODSTAWOWY ODDECHOWY • SZMERY DODATKOWE
BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ c.d. • płuca (opukiwanie, osłuchiwanie) • gruczoły sutkowe (oglądanie i obmacywanie) • okolice pachowe i zagięcia łokciowe (oglądanie i obmacywanie) • serce Gruczoły sutkowe asymetryczne
Guzek gruczołu sutkowego
Oglądanie • kształt • blizny po operacjach (np. torakotomii, torakoplastyce) lub radioterapii (tj. poszerzenie naczyń włosowatych) • przepełnione żyły • guzki podskórne (np. przerzuty) Klatka piersiowa beczkowata
Klatka piersiowa lejkowata
Kyfoza
• częstość oddechów (prawidłowa 14-18 oddechów/min) • napięcie dodatkowych mięśni oddechowych • symetria ruchów i rozszerzalność klatki piersiowej (normalna rozszerzalność wynosi co najmniej 3 cm). Obmacywanie Należy: • określić położenie tchawicy (górne śródpiersie) • określić uderzenie koniuszkowe (dolne śródpiersie) • ocenić symetrię ruchu klatki piersiowej • zbadać drżenie piersiowe ( głosowe) • zbadać węzły chłonne szyjne i pachowe Opukiwanie • Należy porównać odgłos opukowy w symetrycznych miejscach po obu stronach klatki piersiowej (prawidłowy odgłos opukowy nad polami płucnymi to odgłos jawny) • Uwzględniając anatomię płuc i opłucnej należy określić miejsca zmian odgłosu opukowego Osłuchiwanie Należy zwrócić uwagę na: • charakter szmerów oddechowych (oskrzelowy lub pęcherzykowy) • nasilenie szmerów oddechowych (prawidłowe, osłabione, wzmożone) • szmery oddechowe dodatkowe (świsty lub trzeszczenia) i ich umiejscowienie (odgłos drapania podczas cyklu oddechowego wskazuje na tarcie opłucnej związane np. z suchym zapaleniem opłucnej) • rodzaj i nasilenie przenoszenia dźwięków
do góry Badanie jamy brzusznej BADANIE BRZUCHA • oglądanie okolic topograficznych • osłuchiwanie kolejnych okolic • obmacywanie (powierzchowne i szczegółowe) Segmenty przedniej ściany brzucha
Oglądanie Poszukuje się rozciągnięcia powłok brzusznych, patologicznych oporów, widocznej perystaltyki, rozstępów i blizn. Rozstępy na skórze brzucha
Brzuch chorego z marskością wątroby i poszerzoną siatką żylną tworzącą caput medusae.
Nadciśnienie wrotne
Rozszerzone żyły u chorego z zamknięciem dolnej żyły czczej.
Wodobrzusze
Ciastowate obrzęki powłok brzusznych
Rozciągnięcie powłok brzusznych wskazuje na obecność tkanki tłuszczowej, płynu (wodobrzusze, duża torbiel jajnika, pęcherz moczowy), płodu, gazów w przewodzie pokarmowym (zaparcie lub niedrożność) bądź mas kałowych. Uwypuklenie pępka obserwuje się w wodobrzuszu (pofałdowanie poprzeczne) i w ciąży (pofałdowanie podłużne). Pogłębienie lordozy lędźwiowej można błędnie rozpoznać jako rozciągnięcie powłok brzusznych dość powszechne w zespole jelita drażliwego. Opory patologiczne Czasami spostrzegane są duże guzy patologiczne w obrębie jamy brzusznej. Rozstępy skórne przemawiają za świeżymi zmianami w objętości brzucha, wywołanymi ciążą, wodobrzuszem lub wyniszczeniem. Rozstępy purpurowe są typowe dla zespołu Cushinga. Blizny świadczą z reguły o przebytej operacji. Obmacywanie Należy się upewnić, czy ręce badającego są ciepłe, celem uniknięcia napinania powłok brzusznych przez pacjenta, co powoduje zamazanie objawów. Podczas badania powinno się usiąść lub przyklęknąć z boku chorego, tak aby przedramię badającego było położone poziomo. Ułatwia to palpację, którą należy wykonywać dłonią położoną płasko na brzuchu i zginającą się w stawach śródręcznopaliczkowych. Nie należy mocno naciskać bez upewnienia się, obserwując twarz chorego, czy badanie palpacyjne nie jest bolesne.
Opory patologiczne Należy uważnie zbadać każdy kwadrant brzucha w celu stwierdzenia jakichkolwiek oporów. Należy ustalić ich etiologię, uwzględniając wielkość, kształt i spoistość, lokalizację, ruchomość związaną z oddychaniem oraz odgłos opukowy. Tkliwość Jeśli pacjent uskarża się na ból brzucha, należy wybadać tkliwe miejsce. Należy stwierdzić, czy dolegliwości się nasilają, czy też osłabiają przy raptownym odrywaniu palców od powierzchni brzucha (objawy otrzewnowe), oraz czy podczas palpacji brzuch jest miękki czy też twardy (obrona mięśniowa), oraz czy nie jest napięty z powodu mimowolnego skurczu mięśni ściany brzusznej. Objawy patologiczne: Objaw Blumberga Jest to pojawienie się większej bolesności przy szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy ucisku – sugeruje zapalenie otrzewnej. Objaw Rowsinga Uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym kwadrancie, a następnie nagle unosi rękę. Ból w przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem Rowsinga. Sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Objaw Chełmońskiego Służy on do badania bolesności wątroby. Lewą dłoń umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki piersiowej od przodu ponad wątrobą, a następnie dłoń tę uderza się drugą ręką. To samo dla porównania wykonuje się po stronie lewej. Chory wskazuje po której stronie odczuł większą bolesność. Objaw Goldflama Lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta kręgosłupowo – żebrowego po stronie lewej, a później po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej dłoni uderza się zwiniętą w pięść prawą ręką. Wyraźna bolesność w tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek. Objaw Murphy’ego Przy ucisku kciukiem pod prawy łuk żebrowy, w czasie głębokiego oddychania, często powstaje silny ból i z tego powodu przerwanie oddechów. Jest to dodatni test dla rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Objaw chełbotania W płynie obecnym w jamie brzusznej wzbudza się falowanie, uderzając krótko i sprężyście w boczną stronę brzucha opuszkami 2-3 palców. Falowanie badający wyczuwa, przykładając rozwartą dłoń po stronie przeciwnej. Następnie poleca się choremu, aby silnie ucisnął zewnętrznym brzegiem swojej dłoni brzuch w linii pośrodkowej. Ucisk uniemożliwia przepływ fali, badający jej nie czuje. Opukiwanie Opukując wątrobę i śledzionę, jeżeli jest badalna, stwierdza się stłumienie wypuku, nad nerkami natomiast występuje z reguły wypuk jawny. Przy wodobrzuszu stwierdza się przemieszczające się stłumienie. Odgłos opukowy nad jednym bokiem zmienia się ze stłumionego na jawny po obróceniu się pacjenta na drugi bok, gdy wypełnione gazami jelita unoszą się nad pozostałą zawartością jamy brzusznej. Objaw pluskania można wywołać, ale tylko jeśli wodobrzusze jest ewidentne, co sprawia, że próba ta staje się zbyteczna. W niedrożności bądź zaparciu wypuk znad jamy brzusznej może być bębenkowy (nadmiernie jawny). Osłuchiwanie W rozpoznawaniu chorób przewodu pokarmowego osłuchiwanie ma ograniczoną wartość. U osób szczupłych może być słyszalny w nadbrzuszu szmer pochodzący z aorty, który jednak niekoniecznie świadczy o chorobie aorty. W przypadku zaparć odgłosy jelitowe są zwykle głośniejsze, o wyższym natężeniu i częstsze, w odróżnieniu do niedrożności jelit, gdzie perystaltyka jest osłabiona, a nawet zniesiona. Badanie per rectum Pacjent powinien w tym celu leżeć na lewym boku, z nogami zgiętymi w stawach biodrowych. Należy pacjenta poinformować o wykonaniu zamierzonej czynności. Wstępnie ogląda się okolicę okołoodbytniczą, poszukując ewentualnych nieprawidłowości (znamion, przetok, guzków krwawniczych zewnętrznych, szczelin, otarcia). Następnie wprowadza się delikatnie do kanału odbytu naoliwiony palec w rękawicy. Palpacyjnie poszukuje się patologicznych oporów (np. rak, polip), obrzęku, stwardnień (nieswoiste zapalenia jelit) lub nieprawidłowych stolców (zaparcia, biegunki). U mężczyzn bada się wcześniej gruczoł krokowy, a u kobiet szyjkę macicy. Obecność świeżej krwi lub ropy na rękawicy (po badaniu) stwierdza się u pacjentów z rakiem lub zapaleniem śluzówki, smolisty stolec natomiast u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie per rectum może być pomocne w postawieniu rozpoznania u pacjentów z bólem brzucha. Wykazanie miejscowej wrażliwości pozwala podejrzewać zapalenie wyrostka robaczkowego bądź choroby zapalne w obrębie miednicy. do góry Badanie neurologiczne BADANIE NEUROLOGICZNE Objawy oponowe Do najważniejszych objawów oponowych zalicza się: - sztywność karku (opór przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi) - objaw karkowy Brudzińskiego (odruchowe zgięcie kolan przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi u leżącego chorego) - objaw Kerniga (odruchowy kurcz mięśni zginaczy w obrębie kończyn dolnych). Objaw Kerniga bada się u chorego leżącego na wznak. Zgina się kończynę dolną w biodrze i kolanie pod kątem prostym, a następnie próbuje się prostować ją w kolanie. Stwierdzenie objawów oponowych nasuwa przede wszystkim podejrzenie zapalenia opon i mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego. Występują one również w przebiegu uszkodzeń pourazowych mózgu i niekiedy w guzach śródczaszkowych. Badanie nerwów czaszkowych Nerw węchowy. Badanie polega na stwierdzeniu, czy chory rozpoznaje we właściwy sposób zapach różnych wonnych substancji (np. olejek miętowy, kamforowy, nafta). Właściwa ocena węchu wymaga wyłączenia miejscowych przyczyn jego zaburzeń, np. nieżytu nosa. Nerw wzrokowy. Należy określić ostrość wzroku za pomocą tablic Snellena, zbadać pole widzenia i dno oczu. Dokładne badanie pola widzenia przeprowadza się na perymetrze. Można je określić orientacyjnie metodą konfrontacji, za pomocą palca, porównując własne pole widzenia z polem badanego. W tym celu należy siąść naprzeciw chorego w odległości ok. 1 m, zasłonić ręką jedno oko (chory zasłania sobie oko przeciwległe), a następnie przesuwając palcem od obwodu ku środkowi i pytając, czy chory widzi ruchy palca na obwodzie, ustalić, czy ma on zachowane pol...
nozoko