ZUS Rp-2 - Wniosek o rentę rodzinną.pdf - Wzory Dokumentów NFZ (skierowania, badania) - wosztyl

ZUS Rp-2

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ

(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Uwagami” oraz „Informacją”

zamieszczonymi w dalszej części formularza)

I. Dane pracodawcy

Pieczątka pracodawcy

– – –

Pieczątka potwierdzająca

wpływ wniosku do ZUS

Numer NIP

Numer identyikacyjny REGON (2)

Numer PKD (2)

Data sporządzenia wniosku (1)

(dzień-miesiąc-rok)

Numer PESEL

(jeżeli pracodawcy nie nadano nr REGON lub NIP)

..................................................

Data i podpis pracownika ZUS

II. Dane personalne zmarłego ubezpieczonego – emeryta-rencisty*

1. Nazwisko osoby zmarłej

1 2. Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

3. Inne używane nazwiska

4. Pierwsze imię

5. Drugie imię

................................................................................................

.........................................

1 6. Imię ojca ............................................................................... 7. Imię matki ..............................................................................

8. Data i miejsce urodzenia

1 9. Data i miejsce śmierci

................................................

(dzień-miesiąc-rok)

(miejscowość i państwo)

(dzień-miesiąc-rok)

(miejscowość, państwo)

10. Obywatelstwo ........................................................................

11. Płeć (3) 6 kobieta 6 mężczyzna

12. Stan cywilny (3) (4)

6 kawaler/panna 6 żonaty/zamężna 6 rozwiedziony/a 6 w separacji 6 wdowiec/wdowa

13. Numer ewidencyjny PESEL

14. Numer Identyikacji Podatkowej NIP (3)

6 posiadam nr NIP 6 nie posiadam nr NIP

– – –

15. Seria i numer dowodu osobistego-paszportu * (5) .................................................................................................................................

16. Zawód

Kod zawodu

17. Kod wykształcenia (podany w nawiasie)

(patrz Informacja część II pkt 1)

.........................................................

wyższe (50), policealne (40), średnie ogólnokształcące (32),

średnie zawodowe (31), zasadnicze zawodowe (20),

podstawowe (12), niepełne podstawowe (11)

18. Czy osoba zmarła miała ustalone prawo do emerytury-renty* albo otrzymywała uposażenie? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeśli tak, podać nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe

Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna Ministerstwa Sprawiedliwości) oraz numer

świadczenia .................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

Jeżeli nie, należy wypełnić i dołączyć kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych ZUS Rp-6 – jeżeli osoba

zmarła posiadała okresy ubezpieczenia przebyte wyłącznie w Polsce albo formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu

ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” – jeżeli osoba zmarła posiadała okresy ubezpieczenia przebyte w Polsce oraz okresy ubezpie-

czenia w innych państwach członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii.

19. Czy osoba zmarła miała obliczony kapitał początkowy (jeśli tak – podać Oddział ZUS i numer sprawy (KPU) .....................................

20. Czy śmierć ubezpieczonego była następstwem: (3)

20.1 wypadku przy pracy? 6 Tak 6 Nie

20.1 Jeżeli tak, dołączyć protokół powypadkowy lub kartę wypadku.

20.2 wypadku w drodze do pracy – z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

20.3 choroby zawodowej? (3) 6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć prawomocną decyzję właściwych organów inspekcji sanitarnej stwierdzającą istnienie choroby zawodowej.

20.4 Czy w sprawie wypadku (pkt 20.1, 20.2) było prowadzone dochodzenie? (3) 6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać organ prowadzący dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnaturę akt (dotyczy tylko wniosków o rentę po

osobach, które nie miały ustalonego prawa do renty z tytułu wypadku)

III. Członkowie rodziny ubiegający się o rentę

III. ( jeżeli o rentę rodzinną wnioskują dwie lub więcej pełnoletnie osoby, np. wdowa, rodzice, dziecko, należy wypełnić dodatkowo

III. załącznik: ZUS Rp-2a)

1. Dane personalne pełnoletniej osoby ubiegającej się o rentę

1. (jeżeli wśród osób ubiegających się o rentę jest wdowa – wdowiec, należy w pkt 1 podać dane wdowy-wdowca)

1.1 Nazwisko

1.2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

1.3 Inne używane nazwiska

1.4 Pierwsze imię

1.5 Drugie imię

................................................................................................

.........................................

1.6 Imię ojca ............................................................................... 1.7 Imię matki ..............................................................................

1.8 Data i miejsce urodzenia

1.9 Data zawarcia związku małżeńskiego (6)

................................................

(dzień-miesiąc-rok)

(miejscowość i państwo)

(dzień-miesiąc-rok)

1.10 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)

1.11 Płeć (3) 6 kobieta 6 mężczyzna

................................................................................................

1.12 Stan cywilny (3) (4)

6 kawaler/panna 6 żonaty/zamężna 6 rozwiedziony/a 6 w separacji 6 wdowiec/wdowa

1.13 Obywatelstwo .......................................................................................................................................................................................

1.14 Numer ewidencyjny PESEL

1.15 Numer Identyikacji Podatkowej NIP (3)

6 posiadam nr NIP 6 nie posiadam nr NIP

– – –

1.16 Seria i numer dowodu osobistego-paszportu * (5) .................................................................................................................................

2. Dane adresowe osoby wymienionej w pkt 1.

2.1 Adres zameldowania na pobyt stały

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.2 Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.3 Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały bądź inny adres

2.3 zamieszkania)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.4 Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli osoba ubiegająca się o rentę zamieszkuje aktualnie za granicą)

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

......................................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

....................................................

3. Dane personalne małoletniego dziecka/małoletnich dzieci

Imiona, nazwisko

i stopień

pokrewieństwa

w stosunku

do zmarłego

Adres zamieszkania

Wypełnia pracownik ZUS lub płatnik

składek, który kompletuje wniosek

oraz stwierdza zgodność danych

w kolumnie 1-5, na podstawie

przedłożonych dokumentów

Data

i miejsce

urodzenia

Imiona

rodziców

Numer ewidencyjny

(PESEL)

nazwa i nr dokumentu data, podpis i pieczątka

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

dzień-miesiąc-rok

...............................

(miejscowość)

.......................................................................................................................

podpis wnioskodawcy-pełnomocnika (imię i nazwisko w pełnym brzmieniu)

IV. Wniosek

1. Wnoszę o przyjęcie do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby zmarłemu (3) :

6 przeciętnej podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo na ubezpie-

6 czenie wypadkowe w Polsce zmarłego w okresie (3) :

6 6 kolejnych 10 lat kalendarzowych wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych*, tj. od .............................................................

6 6 do .........................................................

6 6 wybranych 20 lat kalendarzowych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu

6 6 podstawy wymiaru składek z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od .....................................................................

6 6 do .........................................................

6 podstawy wymiaru emerytury-renty zmarłego.

2. Rentę rodzinną proszę przekazywać (3) :

6 do moich rąk

6 do rąk matki – ojca – dotychczasowego opiekuna* ..............................................................................................................................

(podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)

6 na mój rachunek w banku .....................................................................................................................................................................

(podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego) (7)

6 w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej .............................................................................................................................

(podać nazwę i adres kasy oraz numer rachunku)

6 za pośrednictwem urzędu pocztowego pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*.

3. Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podany adres:

zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*.

4. Numer telefonu wnioskodawcy ................................................................ (8)

V. Oświadczenie

1. Oświadczenie wdowy – wdowca*:

1.1 Czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska, tj.

— małżonkowie wspólnie zamieszkiwali (3) 6 Tak 6 Nie

— małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe (3) 6 Tak 6 Nie

— małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu (3) 6 Tak 6 Nie

1.2 Czy Pan(i) jako małżonek(ka) – wdowa – wdowiec*, który(a) nie pozostawał(a) we wspólności małżeńskiej, miał(a) w chwili

śmierci żony (męża) prawo do alimentów z jej (jego) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć wyrok lub ugodę sądową.

1.3 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ..........................................................................

1.4 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne –

uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ..................................................................

1.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...................................................................................................................................................

1.6 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-

zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo

zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych – świadczenie w wysokości

dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ...................................................................................................................................

1.7 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (3)

6 Tak 6 Nie

1.8 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

2. Oświadczenie rodziców zmarłego (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające).

2.l Czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać, w jaki sposób ............................................................................................................................................................

2.2 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ..........................................................................

2.3 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne

uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ................................................

2.4 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ....................................................................................................................................................

2.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-

zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ...................................................................................................................................

2.6 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (3)

6 Tak 6 Nie

2.7 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka.

3.1 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) rentę-rentę socjalną – uposażenie?* (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ........................................................

3.2 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej? (3)

6 Tak 6 Nie

3.3 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...................................................................................................................................................

3.4 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).

4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem/małoletnimi dziećmi.

4.1 Czy dziecko ma ustalone uprawnienia do renty? (3)

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ............................................

5. Numer ewidencyjny (PESEL) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)

(9)

Numer Identyikacji Podatkowej (NIP) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)

– – –

(9)

Do wniosku załączam: .................... dowodów oraz ..................................................................................................................................

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku

podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

...................................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wdowy-wdowca – matki lub ojca zmarłego – pełnoletniego

dziecka* .....................................................................................................................................................................................................

(podać rodzaj dokumentu, serię i numer)

stwierdza się, że dane zawarte w części III w pkt 1, 2 i 3 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

...................................................................................

(pieczątka i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek)

Uwagi

* niepotrzebne skreślić

(1) wymagana tylko w przypadku, gdy wniosek będzie sporządzony przez pracodawcę

(2) należy podać 9 cyfrowy lub 14 cyfrowy statystyczny numer identyikacyjny pracodawcy nadany w systemie REGON oraz numery

wg Polskiej Klasyikacji Działalności (PKD) z zaświadczenia wydanego przez Urząd Statystyczny; jeżeli pracodawca nie przygoto-

wuje wniosku, powinien podać te dane wypełniającemu wniosek

(3) zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią kratkę

(4) dotyczy tylko osób występujących z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy ubezpieczenia

za granicą

(5) podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP

(6) należy podać, gdy pkt 1 wypełnia wdowa-wdowiec ubiegający się o rentę

(7) należy podać pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)

(8) podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe

(9) wypełnić w przypadku, gdy do renty uprawnione są małoletnie dzieci, a renta wypłacana jest do rąk ojca-matki, który nie posiada

prawa do renty

ZUS Rp-2 - Wniosek o rentę rodzinną.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: