interna_wyklady(1).pdf

INTERNA

Wykłady

T: Diabetologia

dr Dorota Pisarczyk - Wiza

10.10.2007

1. Cukrzyca

diabetes – z gr. przepływać jak przez sito

mellitus – z łac. „miodowy”, „słodki”

Cukrzyca (wg. WHO) – choroba metaboliczna o złożonej etiologii; najbardziej

charakterystyczną jej cechą jest defekt wydzielniczy i/lub działanie insuliny prowadzący

do rozwiązania przewlekłej hiperglikemii.

Z zaburzeniami przemiany węglowodanów współistnieje często nieprawidłowość

metabolizmu białek i tłuszczów. W konsekwencji rozregulowania wielu procesów

metabolicznych dochodzi do uszkodzenia małych i dużych naczyń krwionośnych w

ważnych dla życia narządach.

2. Typy cukrzycy:

a) typu I

b) typu I

c) typu III – wszystkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej; wszystkie rodzaje

cukrzyc (cukrzyce wtórne)

d) typu ciążowego

3. Cukrzyca typu I

a) choroba autoimmunologiczna (przeciwko swoim strukturom)

b) 10% wszystkich przypadków cukrzycy

c) najczęściej rozpoznawana u dzieci i osób młodych

d) bezwzględna (całkowita) życiowa i terapeutyczna insulinozależność

e) wydzielanie endogennej insuliny przez trzustkę prawie nie występuje lub jest wybitnie

zmniejszona ( wyspy Langerhansa w trzustce – komórki B odpowiedzialne za

wydzielanie insuliny)

f) znaczna hiperglikemia i ketonemia szybko narastają powodując śpiączkę ketonową i

zgon, jeśli nie podejmie się natychmiastowego leczenia insuliną

1923 r. – wynalezienie insuliny

Best, Banting – odkrywcy insuliny

LADA = Latent Autoimmune Diabetes In Adults – postać utajonej,

autoimmunologicznej cukrzycy (I typu) u dorosłych

4. Cukrzyca typu II (epidemia XX wieku) – wiąże się z otyłością

Otyłość i cukrzyca typu II występuje też u dzieci (nie tylko u dorosłych)

a) typy otyłości

 „gruszka” – tłuszcz na biodrach

 „jabłko” – tłuszcz w obrębie talii (niekorzystne)

b) Zespół metaboliczny – zespół różnych chorób

 cukrzyca

Rozpoznanie [ATP III 2001] na podstawie 3 lub więcej nieprawidłowości:

o otyłość brzuszna

 talia u mężczyzn > 102 cm

 talia u kobiet > 88 cm

o TG > 150 mg/dl

o HDL – chol < 40 mg/dl

 nadciśnienie tętnicze

 insulinooporność

 hiperlipidemia

 miażdżyca

 choroba niedokrwienna serca

c) rozwój cukrzycy typu II

 insulinooporność

 dysfunkcja komórek β (wysp Langerhansa) – charakter postępujący

5. Powikłania cukrzycy

a) 2 - 4 – krotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych

b) główna przyczyna schyłkowej niewydolności nerek

c) główna przyczyna utraty wzroku

d) choroba wieńcowa, mogąca być przyczyną zawału serca

6. Podstawowe objawy cukrzycy

a) typu I

 wielomocz – cukier w organizmie pociąga za sobą uczucie pragnienia; w przypadku

nie otrzymania wody następuje odwodnienie organizmu, które by przeżyć spala

tkankę tłuszczową

180mg% - cukromocz; próg nerkowy

 wzmożone pragnienie

 niewyjaśniony spadek masy ciała

b) typu II

 zapalenie pochwy / napletka

 trudno gojące się rany

 pogorszone widzenie

 zmiany skórne (świąd, suchość, wiotkość skóry)

7. Rozpoznanie cukrzycy typu I

Test doustny obciążenia glukozą (OGTT)

 Test należy wykonać na czczo (min. 8 h bez posiłku i płynów zawierających kalorie)

 75 g glukozy rozpuszczamy w 250 – 300 ml H 2 O

 wypić w ciągu 3-5 minut

 oznaczenie glikemii dokonywane przed i po 2 h po wypiciu

 po 2 godzinach:

 powyżej 200 → cukrzyca

 140 – 200 → nieprawidłowa tolerancja glukozy

 poniżej 140 → nieprawidłowa glikemia na czczo (FG)

o glikemia na czczo w zakresie 100 – 125 mg/dl

o cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo

o glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo

o jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy ciążowej

8. Grupy ryzyka – kogo badamy?

a) osoby w wieku > 45 r.ż.

b) osoby w wieku < 45 r.ż. z czynnikami ryzyka cukrzycy

 otyli (> 120% niezależnej masy ciała lub BMI >= 27 kg/m 2)

 mających krewnych I stopnia chorych na cukrzycę (rodzice lub rodzeństwo)

 z nadciśnieniem tętniczym (>=140/90 mm Hg)

 u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo

(>100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub upośledzoną tolerancję glukozy

 u kobiet, z przebytą cukrzycą ciężarnych

 u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała większej niż 4 kg

 u kobiet, z zespołem policystycznych jajników

 z grupy środowiskowej lub etnicznej bardziej narażonej na cukrzycę

9. Cukrzyca u kobiet w ciąży – najczęstsze powikłanie metaboliczne komplikujące przebieg

ciąży

a) rodzaje cukrzycy:

 GDM - cukrzyca rozwija się lub jest po raz pierwszy rozpoznana w ciąży

 PGDM (typu 1, 2 lub MODY) – kobieta chorowała wcześniej na cukrzycę przed ciążą

b) nowa klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży (Hare, 1992)

 niepowikłana (DM – Diabetes Mellitus )

 powikłana (DM +)

o mikroangiopatia

o retinopatia (nieproliferacyjna, proliferacyjna)

o nefropatia (mikroalbuminuria, jawna albuminuria)

o nadciśnienie tętnicze (uprzednio stwierdzone, wywołane ciążą, stan

przedrzucawkowy)

o makroangiopatia

o neuropatia autonomiczna

c) czynniki ryzyka

 wielorództwo

 ciąża u kobiet > 35 r.ż.

 urodzenie dużych dzieci > 4000 g w wywiadzie

 urodzenie noworodka z wadą

d) wyróżnia się dwie klasy cukrzycy ciążowej (GDM):

 G1 - nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach

przestrzegania diety

 G2 - hiperglikemia na czczo i poposiłkowa - konieczne leczenie dietą i insuliną

e) klasyfikacja cukrzycy ciążowej GDM

GDM

Glukoza na

czczo

Glukoza 1 godz

po posiłku lub

Glukoza 2 godz

po posiłku

Leczenie

G1 < 95 mg/dl

<140 mg/dl lub < 120 mg/dl

Dieta

G2 > =95 mg/dl >= 140 mg/dl lub >= 120 mg/dl Dieta + insulina

f) algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej - GDM.

 wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno być wykonane na początku

ciąży, przy pierwszej wizycie u ginekologa w celu zdiagnozowania nie wykrytych

wcześniej zaburzeń gospodarki węglowodanowej

 stężenie glukozy na czczo pomiędzy 100 mg/dl a 125 mg/dl: wynik nieprawidłowy-

należy wykonać w jak najkrótszym czasie test obciążenia 75g glukozy

 stężenie glukozy na czczo powyżej 125 mg/dl: należy powtórzyć badanie na czczo i

w razie ponownego wyniku powyżej 125 mg/dl należy rozpoznać cukrzycę ciążową i

pacjentkę przekazać w trybie pilnym do ośrodka referencyjnego.

 jeśli w kolejnym pomiarze uzyskamy wynik poniżej 125 mg/dl należy przeprowadzić

test obciążenia 75g glukozy

g) warunki wykonywania testu przesiewowego - doustnego obciążenia 50g glukozy

 badanie wykonujemy pomiędzy 24-28 tyg. ciąży, nie wymaga badania glikemii na

czczo

 jednorazowy pomiar glukozy we krwi po 1 godz. od podania 50g glukozy

 interpretacja wyników:

o wartość poniżej 140 mg/dl – stężenie prawidłowe (nie wymaga dalszej diagnostyki)

o wartość 140-199 mg/dl – stężenie nieprawidłowe, wymaga weryfikacji testem 75g

glukozy, w jak najkrótszym czasie z zachowaniem reguł testu diagnostycznego

o wartość >= 200 mg/dl – rozpoznajemy GDM i kierujemy do Ośrodka

Referencyjnego

h) warunki wykonywania testu doustnego obciążenia 75 g glukozy – OGTT (ang. Oral

Glucose Tolerance Test)

 wykonywany na czczo

 w 8-14 godz. od ostatniego posiłku

 przynajmniej przez 3 dni bez ograniczeń węglowodanów (nie mniej niż 150g

węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej)

 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w ciągu 5 min

W trakcie badania pacjent powinien siedzieć, nie przyjmować jakiegokolwiek

pożywienia i nie palić papierosów. Krew do badania pobiera się na czczo i 2 godziny

po wypiciu roztworu glukozy.

10. Powikłania związane z cukrzycą

a) ostre – śpiączki cukrzycowe

 kwasica i śpiączka ketonowa

 śpiączka nieketonowa hipermolalna

 kwasica i śpiączka mleczanowa

 śpiączka hipoglikemiczna

b) przewlekłe

 mikroangiopatia cukrzycowa

o retinopatia

 najczęstsza przyczyna utraty wzroku (wiek średni)

 najczęstsza przyczyna ślepoty (wiek podeszły)

 nie wywołuje objawów podmiotowych

 zmiany na siatkówce (stopniowe uszkadzanie naczyń)

o neuropatia - stan chorobowy dotyczący nerwów - struktur przekazujących impulsy

do różnych części organizmu poza mózgiem i rdzeniem kręgowym; oprócz bólu

wywołuje takie objawy, jak drętwienie, mrowienie, palenie kończyn, wrażenie

osłabienia kończyn; nieotrzymanie stolca, moczu, zaburzenia potencji

→ zespół stopy cukrzycowej

 pogorszenie ukrwienia w obrębie stopy (niedotlenienie) - ból nasilający się

zwykle w nocy, towarzyszący często bolesnym kurczom mięśni, uczucie

mrowienia i kłucia w nodze

 skóra cienka, sucha, łuszcząca się; w okolicy pięty i na innych wystających

częściach stopy - licznie pęknięcia z towarzyszącymi ogniskami martwicy i

owrzodzeniami

 zmniejszone czucie bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze

 nie leczona kończy się amputacją kończyny

 makroangiopatia → choroba niedokrwienna serca

11. Serce u chorych na cukrzycę (częściej występuje u kobiet)

a) makroangiopatia cukrzycowa – choroba niedokrwienna serca na tle miażdżycy

b) makroangiopatia naczyń przedwłosowatych i włosowatych (analog. retinopatii)

c) neuropatia wegetatywna układu sercowo – naczyniowego (serce odnerwione)

d) metaboliczne zaburzenie komórek mięśnia sercowego z upośledzeniem ich funkcji

(zawał serca bezbólowy)

12. Leczenie cukrzycy typu II

a) edukacja

 wysiłek fizyczny – nieodłączny element leczenia cukrzycy

 alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii po wysiłku

b) dieta

 system wymienników węglowodanowych

o 1 WW = 10 g węglowodanów

o 1 WW podwaja poziom cukru we krwi o 30 – 50 mg%

o 1 jednostka insuliny obniża poziom cukru we krwi od 30 – 50mg%

 Indeks Glikemiczny – zdolność produktu żywieniowego do podwyższania glukozy

we krwi

o niski indeks = 55 lub mniej

o średni indeks = 56 – 69

o wysoki indeks = 70 lub więcej

zjedzenie węglowodanów o wysokim IG doprowadza do gwałtownego skoku

poziomu cukru

c) farmakoterapia – doustne leki przeciwhiperglikemiczne

13. Isulina

a) wskazania

 do częstego stosowania

o ketoza, śpiączka hipermolalne i mleczanowe

o zabiegi operacyjne

o ostre zespoły wieńcowe

o cukrzyca ciężarnych

o ciąża u chorych na cukrzycę typu II i okres karmienia

o zakażenia

o kortykoterapia

o inne choroby zwiększające zapotrzebowanie na insulinę

 trwałe

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: