DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
W ODDZIALE CHIRURGICZNYM
Inicjały pacjenta N.B.
Data rozpoczęcia procesu pielęgnowania 22 listopad 2011rok
Data zakończenia procesu pielęgnowania 24 listopad 2011 rok
Imię i nazwisko studenta Monika Jurecka
Karta gromadzenia danych o pacjencie
I. Dane personalne
Nazwisko i imię Noworyta Bożena ………………………………….wiek 54 lata..….…………….
Stan cywilny mężatka………………………………Wykształcenie wyższe……….……………….
Zawód księgowa..………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania ul. Ogrodowa 13 B , 32-600 Oświęcim ……………...…………………….
Grupa krwi A……………………………………..Czynnik Rh + (dodatni) …………………...……..
II. Sytuacja zdrowotna
Przebyte choroby usunięcie pęcherzyka żółciowego 1987r., stan po appendektomii 2007r., stan po plastyce pochwy 2010r. ………………………..…………………………………………….
Choroby aktualnie współistniejące astma oskrzelowa, nadciśnienie tętnicze, zmiany zwyro - dnieniowe kręgosłupa, żylaki kończyn dolnych..………..………………..…………………………
Uczulenia nie występują ……….……………………………………………………………………...
Czynniki ryzyka (palenie tytoniu, alkohol, nadwaga, otyłość) nie występują…..………………...
Data przyjęcia do szpitala 18.11.2011r.…….tryb: nagły —…………….planowy Ú……….........
Pobyt w szpitalu ; pierwszy —…………………..kolejny Ú…………………………………………
Rozpoznanie lekarskie prawostronna przepuklina pachwinowa …….……………………………
III. Informacje o funkcjonowaniu poszczególnych układów:
Układ krążenia
RR 120/70 mm Hg....…………………………………………………………………………………..
Tętno (częstość, miarowość,) 64 ud/min.; tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu jest dobrze wyczuwalny, przy czym tętnica jest elastyczna ……………………………………………
Sinica (stopień ,lokalizacja ) nie występuje……………...………………………………………......
Obrzęki (stopień ,lokalizacja ) nie występują………………………………………………………..
Dolegliwości bólowe (charakter bólu ,czas trwania , lokalizacja ) nie występują………………..
Tolerancja wysiłku fizycznego (męczliwość , duszność, ból) pełna……………………………….
Układ oddechowy
Oddech: częstość 18/min………………………………………………………………………………
Charakter: prawidłowy: regularny, miarowy, średnio głęboki, wykonany bez wysiłku, bezwonny, niesłyszalny, wdech nieco dłuższy niż wydech………………………………………..
Tor oddychania piersiowy……………………………………………………………………………..
Duszność —……………………….wysiłkowa —………spoczynkowa —…………………………
Drożność dróg oddechowych pełna……………prawidłowa Ú……zaleganie wydzieliny —……
Układ nerwowy:
Stan świadomości: pełna – otwieranie oczu spontaniczne; wypowiedzi logiczne z zachowaną orientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby; reakcja ruchowa odpowiednia do poleceń….
Kontakt werbalny: prawidłowy Ú………………………zaburzony — …………brak —………….
Mowa ; (poprawna , nie prawidłowa )-rodzaje zaburzeń mowa poprawna, płynna....…………..
Sen i czuwanie (nadmierna senność , bezsenność , inne ) prawidłowe, noc przesypia w całości (ok.8 godzin snu), dzień spędza aktywnie………………………. ….……………………..
Inne zaburzenia OUN nie dotyczy …………….……………………………………………………..
Narządy zmysłów
Wzrok: prawidłowy Ú niedowidzenie — niewidomy — okulary — soczewki —
Słuch: prawidłowy Ú niedosłuch — brak słuchu — aparat słuchowy —
Dotyk: prawidłowy Ú zaburzenia czucia — brak czucia —
Ból: brak Ú występuje — charakter — umiejscowienie — stopień nasilenia bólu —
-2-
Układ pokarmowy
Masa ciała 64 kg ……………………Wzrost 169 cm ……………………………………………….
Łaknienie: prawidłowe Ú zmniejszone — wzmożone — brak —
Pragnienie: prawidłowe Ú zmniejszone — wzmożone — brak —
Jama ustna: prawidłowa Ú ubytki zębowe — bezzębie — protezy — implanty — inne —
Połykanie: prawidłowe Ú utrudnione —
Wydalanie; prawidłowe Ú zaparcia — biegunka — inne —
Dieta (rodzaj) pełnowartościowa………………………………………………………………………
Stan śluzówek jamy ustnej prawidłowy: błona śluzowa właściwie nawilżona, język koloru malinowego bez nalotu ………………………………………………………………………………..
Występowanie : nudności — wymioty — odbijanie — czkawka —
Wzdęcia —
Dolegliwości bólowe (charakter bólu ,czas trwania , lokalizacja ) nie występują ……………….
Sposób żywienia chorego : droga dojelitowa (doustnie , zgłębnik ,gastrostomia ,jejunostomia)
doustnie.…………………………………………………………………………………………………
droga pozajelitowa nie dotyczy..……………………………………………………………………..
Obecność funkcjonowanie :
Sądy żołądkowej nie dotyczy......................................................................................................
Ilość i jakość podawanej treści nie dotyczy …………………..……………………………………..
Ilość treści odbarczanej nie dotyczy...……………………………………………………………......
Obecność gastrostomii nie dotyczy ………………………………………………………………….
Obecność sztucznego odbytu — umiejscowienie nie dotyczy …………………………………...
Ocena stomii nie dotyczy ……………………………………….……………………………………..
Inne nie dotyczy ………………………………………………………………………………………..
Układ moczowy
Wydalanie moczu: prawidłowe tak samodzielne tak niesamodzielne — pieluchomajtki —basen — cewnik —
Data założenia cewnika Foleya — Data usunięcia cewnika Foleya —
Objawy świadczące o ZUM brak objawów świadczących o ZUM (zaczerwienienie wokół cewki moczowej, świąd, pieczenie, ból podczas oddawania moczu) ……………………………
Obrzęki (stopień ,lokalizacja) nie występują…………………..…………………………………….
Dolegliwości bólowe (umiejscowienie ,charakter, czas trwania ) nie występują………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Ocena makroskopowa moczu mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty…………………………
Wzmożone wydalanie moczu nie występuje zmniejszone nie występuje brak nie występuje
Wydalanie prawidłowej ilości moczu od 1500-2000 ml/dobę, samodzielne do WC
Dane ginekologiczno-położnicze
Pierwsza miesiączka 12 lat……………………………………Ostatnia 50 lat…..…………………
Ciąże (liczba ,przebieg ) 3, przebieg prawidłowy, bez powikłań…………………………………..
Porody (liczba ,przebieg ) 3, przebieg fizjologiczny, bez powikłań………………………………..
Inne uwagi : stan po plastyce pochwy 2010 r. ………………………………………………………
Układ kostno –stawowy
Poruszanie się : samodzielny tak zależny częściowo — zależny zupełnie —
Stosowany sprzęt ortopedyczny nie dotyczy ……………………………………………………….
Dolegliwości bólowe (charakter , natężenie , lokalizacja ) nie występują…….………………….
Ocena sprawności chorego
Komunikowanie się : samodzielny Ú częściowo zależny — zależny zupełnie —
Wydalanie : samodzielny Ú częściowo zależny — zależny zupełnie —
Odżywianie : samodzielny Ú częściowo zależny — zależny zupełnie —
Czynności higieniczne ; samodzielny Ú częściowo zależny — zależny zupełnie —
-3-
Skóra:
Czystość prawidłowa……….. zmiany na skórze (opis) skóra bez zmian patologicznych typu: przebarwienia, choroby skórne itd.………………………………..…..……………………..………
Nawilżenie: prawidłowe, bez oznak odwodnienia kolor: różowy elastyczność: bardzo dobra..
Ocena stopnia ryzyka odleżyn w skali Norton 20 pkt., brak ryzyka wystąpienia odleżyn………
IV. Stan psychiczny
Nastrój: wyrównany — obniżony: lęk o własne zdrowie i wyniki leczenia wzmożony —
Kontakt werbalny: logiczny tak………………nie logiczny nie……….…………………………….
Orientacja co do miejsca i czasu: zachowana tak……………………zaburzona nie……………
Możliwości umysłowe :
Rozumienie; pełne Ú częściowe — brak —
Zapamiętywanie ;pełne Ú częściowe — brak —
Przypominanie sobie : pełne Ú częściowe — brak —
Stosunek pacjenta do :
Sytuacji życiowej przed hospitalizacją: pozytywny, z informacji, których udało się uzyskać wynika, iż pacjentka jest osobą zadowoloną z sytuacji życiowej sprzed hospitalizacji…….
Stanu zdrowia i choroby negatywny z obawy o własne zdrowie oraz przebieg procesu leczenia ………………………………………………………………………………………………….
Hospitalizacji: pozytywny, pacjentka chętnie poddaje się hospitalizacji……………………........
Leczenia i pielęgnowania: chora wykazuje pozytywny stosunek zarówno w stosunku do zastosowanego wobec niej leczenia, jak i pielęgnowania, chętnie podejmuję współpracę z personelem medycznym………………………………………………………………………………
Wiedza chorego na temat choroby, pielęgnacji i profilaktyki: pacjentka zna rozpoznanie i rokowanie, wykazuje deficyt wiedzy z zakresu pielęgnacji w okresie pooperacyjnym oraz z zakresu zapobiegania ponownemu wystąpieniu choroby………………………………………….
V. Wymiar społeczny
Mieszka: sam Ú z rodziną Ú bezdomny — inne —
Praca: pracuje Ú nie pracuje — pracuje okresowo —
Pomoc: rodzina Ú opiekunka — OSP —
Warunki mieszkaniowe mieszkanie dwupoziomowe o powierzchni 140 m2, suche, ciepłe, w mieszkaniu znajdują się dwie łazienki, dwie toalety, dostęp do bieżącej wody oraz CO……...
Przyzwyczajenia ,nawyki: pacjentka zasypia zawsze przy zapalonej lampce nocnej
Nałogi: pacjentka jest uzależniona od kofeiny, wypija minimum 2-3 filiżanki kawy dziennie
Inne uwagi (uwarunkowania kulturowe rasowe, wyznaniowe) wyznanie rzymsko-katolickie
Data i podpis osoby gromadzącej dane o pacjencie
18.11.2011r., Monika Jurecka
-4-
Ocena stanu pacjenta w kolejnych dobach po zabiegu operacyjnym
Doba zabiegu operacyjnego
Ocena stanu chorego podczas przyjęcie z bloku operacyjnego na oddział
Rodzaj zabiegu (powikłania ): Usunięcie przepukliny pachwinowej prostej techniką laparoskopową. Podczas trwania operacji nie wystąpiły powikłania.
Rodzaj znieczulenia (powikłania): Zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Podczas wprowadzania znieczula nie wystąpiły powikłania.
Stan pacjenta podczas zabiegu stabilny, kontrolowane parametry w normie
RR 110/70 mm Hg, tętno 60 ud/min, oddech 14/min, SpO2 96%
Liczba i rodzaj pozostawionych drenów , sond , cewników: jedno wkłucie obwodowe na lewej kończynie górnej w zgięciu łokciowym oraz jeden dren grawitacyjny (na spływ) w celu odprowadzania treści płynnych z miejsca operowanego.
Ilość przetoczonych płynów i krwi: Podczas zabiegu operacyjnego przetoczono 1500 ml 0,9% NaCl.
Utrata krwi: brak.
Diureza (godzinowa) 200 ml/h
Aktualne parametry życiowe (RR, As ,oddech ) 110/70 mm Hg, tętno 60 ud/min, oddech 14/min, SpO2 96%
Zalecenia lekarskie: pobranie krwi do badań na oznaczenie stężenia elektrolitów, białka, morfologii, hematokrytu, czasu krwawienia, krzepnięcia i czasu protrombinowego, podanie tlenu przez wąsy o przepływie 4 l/min, baczne obserwowanie CTK w kierunku jego spadku.
Ocena stanu chorego w dobie zabiegu operacyjnego
Parametry życiowe (pomiar co 15min w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu ,następnie co godzinę do następnego dnia )
RR (mmHg ) 11:00 110/80 mm Hg, 11:15 110/80 mm Hg, 11:30 110/70 mm Hg, 11:45 110/70 mm Hg, 12:00 110/70 mm Hg, 12:15 110/60 mm Hg, 12: 30 100/60 mm Hg, 12:45 90/60 mm Hg, 13:00 90/60 mm Hg, 14:00 100/70 mm Hg, 15:00 110/70 mm Hg
AS (akcja serca)ud/min 11:00 64 ud/min 11:15 64 ud/min, 11:30 64 ud/min, 11:45 64 ud min, 12:00 64 ud/min, 12:15 60 ud/min, 12: 30...
teresawawa