WYKŁAD 1

17.10.02

Przedmiot badań epidemiologicznych

-          Badania nad etiologią chorób

-          Opisy naturalnej historii choroby (od pierwszych objawów choroby do wyzdrowienia lub zgonu)

-          Częstość występowania chorób (epidemiologia opisowa; zmiany częstości w czasie)

-          Ocena skuteczności procedur medycznych (efektywność leczenia i profilaktyki)

Badania epidemiologiczne:

A)    Obserwacyjne:

-          opisowe

-          korelacyjne

-          przekrojowe

-          kliniczno- kontrolne

-          kohortowe

B)    Eksperymentalne:

-          randomizowane, kontrolowane próby kliniczne

-          środowiskowe badania interwencyjne

-          próby terenowe

Cechą eksperymentu jest kontrola wszystkich czynników, które mogą mieć wpływ na wynik badania.

Badania kliniczno- kontrolne

Kierunkowość skutku i przyczyny

                à czas

               ß kierunek zbierania informacji

Przykład: Badania udaru mózgu u młodych kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne

             Populacja:

            Narażeni← przypadki (os. chore)

            Nie narażeni← przypadki (os. chore)

            Narażeni← kontrola (os. zdrowe)

            Nie narażeni← kontrola (os. zdrowe)

Badania kohortowe

             → czas

             →kierunek zbierania informacji

Przykład:

Populacja, osoby zdrowe

   Narażone → choroba obecna

                   → brak choroby

   Nie narażone → choroba obecna

                         → brak choroby

Czynniki zakłócające w badaniu medycznym:

Np.:

Picie kawy ↔ palenie papierosów

            ↓                   ↓

             zawał   serca

Kremy z filtrem ↔ opalanie

                     ↓           ↓

                   rak    skóry

Badanie Framingam- bad. kohortowe, ocena czynników ryzyka zachorowania i zgonu na choroby ukł. krążenia. Sprawdzano masę ciała, dietę, aktywność ruchową i zapis ekg.

Badania randomizowane kontrolowane

        populacja badana

                         ↓

Potencjalni ← kryteria → nie uczestniczący

uczestnicy      sekrecji

        ↓

zaproszeni → uczestnicy → randomizacja

do udziału                                ↓              ↓

                                            leczenie      kontrola

Projekt badania CAST- bad. skuteczności działania leków antyarytmicznych grupy Ic

Badanie HERS odnośnie kobiet, które leczone były hormonalną terapią zastępczą

Potencjalne błędy w badaniu medycznym:

A)    błąd losowy (wynika z przypadku)

- zmienność biologiczna

- błąd losowania

B)    błąd systematyczny( obciążenie)- systematyczne odchylanie wyników od wartości prawdziwych:

-          błąd selekcji

-          błąd pomiaru

C) czynniki zakłócające

Randomizowane próby kliniczne:

1)     Paradygmat* dowodu naukowego w ocenie skuteczności interwencji

2)     Najmniejsza możliwość błędnego oszacowania skutku badanej przyczyny

3)     Równy rozkład czynników zakłócających w grupie badanej i kontrolnej- znaczenie randomizacji

*Paradygmat- reguła nadrzędna

Rola placebo i maskowania

1 efekt placebo to ok. 35% obserwowanego korzystnego efektu leczenia

2 Badania z próbą ślepą:

-                pojedynczo

-                podwójnie

-                potrójnie

Zasada „niepewności”

aspekty etyczne badań klinicznych

1)     Pacjent może zostać włączony do randomizowanego kontrolowanego badania klinicznego tylko wtedy, gdy odpowiedzialny za to lekarz nie jest pewien, że jeden z badanych leków jest lepszy od drugiego w przypadku tego pacjenta

2)     Pacjent nie powinien zostać włączony do badań, jeśli odpowiedzialny za to lekarz lub pacjent jest wystarczająco pewien, że z jakiegokolwiek medycznego lub poza medycznego powodu jeden z dwóch zaproponowanych sposobów leczenia jest dla pacjenta nieodpowiedni

Fazy badania klinicznego:

1)     Ocena biodostępności, farmakokinetyki i bezpieczeństwa leku

2)     Ustalenie skuteczności dawki leku

3)     Ocena skuteczności leku w badaniu...

4)     ...

1) Schemat równoległy:

R →  lek A

    → lek B

2) Schemat naprzemienny:

R → lek A → lek B

    → lek B → lek A

3) Schemat czynnikowy:

                 placebo leku B

                      ↑

R → lek A – R →lek B

    → placebo leku A – R → lek B

                                      ↓

                       placebo leku B

Pomiar skutku zdrowotnego – kryteria skuteczności leku:

1)     kryteria I- rzędowe – umieralność, zapadalność

2)     kryteria II- rzędowe – parametry funkcjonalne (np.: EF%, RR, Holter)

                                        - testy biochemiczne (glc, lipidogram)

3)     Punkty końcowe – miękkie (skutki- subiektywne: ból, duszność)

-                                       - twarde (obiektywnie mierzalne)

Sposób oceny związku:

1)     Ryzyko względne (RR)

                               R- ryzyko, współczynnik zapadalności

             RR =Ra/ Rc

   RR = nowe przypadki choroby/ suma okresów czasu, w którym populacja była narażona

2)  Zmniejszenie ryzyka względnego (RRR)

              RRR = 1-RR

3)  Bezwzględne zmniejszenie ryzyka (ARR)

        ARR = Rc- Ra

WYKŁAD 2

24.10.02

Higiena i medycyna szkolna

Początki higieny szkolnej, to I połowa XIX w.- zwracano uwagę na to, aby pomieszczenia chroniły przed warunkami atmosferycznymi i umożliwiały naukę w grupie.

II połowa XIX w. – higieną szkolną zajęli się lekarze okuliści:

-          60% dzieci ze szkół paryskich cierpiało na krótkowzroczność

-          W Polsce >20% w szkołach średnich, a >25% w wyższych

Lata 80-te XX w. i obecnie- „Szkoła promująca zdrowie”- nowa idea promowania zdrowia w szkole, opiekę nad chorymi dziećmi pełni służba zdrowia, ale profilaktyka należy do szkoły, rodziny, organizacji rządowych.

Promowanie zdrowia w szkole

W latach 80- tych Polska dołączyła do organizacji ochrony zdrowia uczniów.

Na etapie szkoły podst. opiekę pełni pielęgniarka (1 pielęgniarka / 1200 uczniów), która ma kontakt z lekarzem  specjalistą medycyny rodzinnej lub Iº  pediatrii. Pielęgniarka musi mieć co najmniej 3-letni staż pracy lub być pielęgniarką dyplomowaną lub po kursie specjalistycznym medycyny szkolnej.

Na poziomie województwa działa Zespół  Medycyny Szkolnej, który jest w kontakcie z Poradnią Wychowawczo- Zawodową.

W terenie placówki szkolne kontrolowane są przez Poradnie Medycyny Szkolnej.

Zmniejszono ilość przeprowadzanych testów przesiewowych wśród uczniów. Zachowano testy przesiewowe do oceny stanu zdrowia uczniów w zerówce, klasie 3, w ostatniej klasie każdego poziomu nauczania (podstawówki, gimnazjum, szk. średniej).

Wprowadzono dokumentację wypełnianą przez lekarza:

-          Karta Zdrowia Ucznia

-          Ocena zdrowia przed szczepieniami

-          Kwalifikacja do nauki zawodu

-          Kwalifikacja do nauki pływania itp.

Testy przesiewowe (testy do wykrywania zaburzeń)

1)     Rozwoju somatycznego: wzrost, waga

2)     Wzroku: zez, ostrość wzroku, widzenie barw

3)     Słuch

4)     Narząd ruchu: skolioza, kifoza, płaskostopie, koślawość

5)     RR

6)     Próba tuberkulinowa

7)     RTG klatki piersiowej (tylko w ostatniej klasie poziomu)

Praca i nauka w szkole, a zdrowie- od czego zależy zachowanie zdrowia w szkole.

Normy są ustalone dla przemysłu, dla uczniów jeszcze nie ustalono, dlatego normy dla przemysłu muszą być konsekwentnie przestrzegane.

Czynniki zdrowia:

1)     Genetyczne (decydują o rozwoju m.in. tkanki kostnej i mięśni)

2)     Biologiczne: anatomiczne, fizjologiczne, immunologiczne, biochemiczne

3)     Czynniki środowiskowe: pozycja społeczna, praca, mieszkanie, używki, odżywienie, niebezpieczne zachowanie itp.

4)     Ekonomiczno- polityczne: system opieki społecznej, stan gospodarki, ustrój itp.

5)     Kulturowe: obyczaje

Czynniki genetyczne decydują w życiu płodowym, a po porodzie przede wszystkim środowisko.                                                                                    18% genotyp dziecka

                                                                                                  22% genotyp matki

                                                                                                  62% środowisko

Działy prewencyjne powinny kontrolować rozwój i dojrzewanie oraz kłaść nacisk na:

1)     Stymulację rozwoju

2)     Edukację żywieniową

3)     Ograniczenie nałogów

4)     Walkę ze stresem

5)     Minimalizację szkodliwości środowiska nauczania

6)     Wczesne wykrywanie chorób i wad

7)     Troskę o dzieci niepełnosprawne

8)     Aktywny wypoczynek

Auksologia – nauka zajmująca się oceną rozwoju fizycznego.

Opiera się głównie na:

-          zbieraniu wywiadu: ciąża, poród, pierwsze 2 lata

-          ocenie somatoskopowej: proporcje ciała, stan odżywienia, czynność tarczycy, wtórne cechy płciowe

-          badaniu przedmiotowym wraz z oceną wieku kostnego i zębowego oraz sprawności i wydolności fizycznej

-          badaniach dodatkowych

Badanie wykonuje lekarz, gdy ma trudności kieruje dziecko do poradni specjalistycznej. Wybrane przypadki leczone są w oddziałach pediatrycznych lub poradniach endokrynologicznych.

Wnioski:

-          typauksja - rozwój w pełni prawidłowy

-          dysauksja - nie ma patologii, ale rozwój jest nietypowy

-          auksjopatia – rozwój jest nieprawidłowy, najczęściej opóźniony związany z endokrynopatią

Akceleracja – przyspieszenie rozwoju fizycznego i dojrzewania

Główna cecha: przyspieszenie przyrostu wzrostu w stosunku do przyrostu masy ciała → leptosomizacja sylwetki (bardzo szczupła z szerokimi ramionami).

Cechy towarzyszące akceleracji:

1)     Zmiana kolejności stadiów kolejnych okresów rozwoju, np. wiek zębowy wyprzedza wiek kostny.

2)     Retardacja, czyli zwolnienie procesów inwolucji, np. przedłużenie potencji, co korzystnie wpływa na długość życia

Dysproporcja między rozwojem fizycznym a emocjonalnym i społecznym.

Wcześniejsza utrata odporności biernej.

Wcześniejsze występowanie chorób nietypowych dla dzieci.

Wady postawy.

Oceny dokonuje się przy pomocy:

     tabel z wielkościami przeciętnymi.

     siatek centylowych.

     profilów wielocechowych- ocena większej ilości cech, głównie endokrynolodzy.

Warunki zdrowotne placówek oświatowych:

-          warunki fizyczne

-          system organizacyjny

-          ...