Badania fizykalne
- wywiad -
W latach 60 – tych w Stanach Zjednoczonych wystąpił niedobór lekarzy.
Pracowali oni przede wszystkim w dużych szpitalach, pielęgniarki zaś zajmowały się profilaktyką, oceną stanu zdrowia w środowisku. Technicy ( Felczerzy), wykorzystani również zostali do oceny stanu zdrowia. Powstał program dla pielęgniarek i dla felczerów.
Zarzut, że opuściły pielęgniarstwo i zajmują się medycyną.
W latach 70 – tych w szkołach pielęgniarskich do programów nauczania wprowadzono program badania fizykalnego.( jako odpowiedz na zajęcie się „ biedną populacją”)
Pielęgniarka niezależna od pracy lekarza, ma swoją praktykę zawodową. Praca nie tylko w środowisku, ale i w szpitalach.
- wrażenie przy pierwszym kontakcie.......
- przed spotkaniem – zapoznanie się z dokumentacją pacjenta ( karty, dokument skierowujący)
· wiek, historie chorób, uczulenia, leki, problemy zdrowotne, środowiskowe ( to pomoże w spotkaniu z pacjentem)
- komfortowe środowisko przy zbieraniu wywiadu
· gabinet –temperatura ciepła, poczucie intymności, oświetlenie_ szczególnie u starszych), cisza, zadbać by nikt nie przeszkadzał, (np. w szpitalu kontrola ograniczona nad warunkami = intymność, spokój)
· my, za plecami nie powinniśmy mieć źródła światła ( okno, lampa) = utrudniony kontakt, rozproszenie
· ustalenie relacji interpersonalnej
· pierwsze minuty wpływają na całość naszego spotkania
· Wygląd i zachowanie profesjonalne
· Kontrolujemy nasz język ciała = komunikuje wiele dla pacjenta
· Przywitanie, czy wygodnie ....
· Zbierając wywiad, informacje, które należy zapamiętać= zapis!, podtrzymywanie przez cały czas kontaktu wzrokowego z odbiorcą, uprzedźmy, że będziemy notować ważne informacje
· Poznanie, przywitanie..., zwracać się Pan, Pani( chyba, że pacjent poprosi, aby zwracać się po imieniu
· Przedstawiamy się z imienia, nazwiska, jestem pielęgniarką......
· Czy pacjent czuje się komfortowo, czy nie ma dolegliwości, czy ma ból, czy musi iść do toalety, czy jest w stresie....= wówczas skracamy wywiad
Zbieranie wywiadu bardzo długie, ok. 45 minut
- ok. 80% po zebraniu wywiadu, możemy postawić diagnozę
badanie fizykalne:
- pozwala zweryfikować diagnozę, poznać rzeczy, o których pacjent nam nie powiedział, zweryfikować, ocenić stan zdrowia
Zbieranie wywiadu pozwala nam skupić się nad badaniami fizykalnymi, które są bardzo ważne!
1. UŁATWIANIE
Pytania nakierowane na dany układ. Pomoc pacjentowi w odpowiedziach na zadawane pytania, zachęcanie pacjenta ychy, aha.......
2 KLARYFIKACJA
Zwerbalizowanie, czy dobrze zrozumiałem.......
Np. rozumiem, że gdy idziesz po schodach, to się męczysz
3. KONFRONTACJA
Dwa razy to samo pytanie, ale zadane inaczej...
Informacja od pacjenta ścisła, związana z prawdą
Np. pali papierosy, odpowiada NIE, potem mówi, gdy wyszedłem na zewnątrz zapaliłem papierosa, to poczułem ból = skonfrontować z prawdą, z tym co mówi pacjent!
4. REFLEKSJA
Przede wszystkim w psychiatrii, polega na powtórzeniu tego co pacjent powiedział.......
= odzwierciedlenie, odbicie
np. jestem zmęczony, nie mogę poradzić sobie z pracą ( pytany, czy jesteś zmęczony.....)
5. EMPATIA
Zrozumienie, poczucie, że rozumiemy problem emocjonalny pacjenta
Np. wyobrażam sobie, że to musi być ciężkie dla Ciebie.......
......to musi być dla Ciebie trudne, ciężkie przeżycie
ja, to rozumiem , źle np. nie zawsze odczuwamy to, co pacjent! Np. zmarł mi mąż
6. INFERPRETACJA
Podobne do klaryfikacji, porozumienie z pacjentem,....rozumiem, że dotychczas doświadczyłeś bólu w określonej sytuacji....
Zbieramy informacje o pacjencie, werbalizujemy = oczekujemy, czy zgadza się, czy też nie!, pytania otwarte ( nie posiadające odpowiedzi TAK< NIE )
Np. w czym mogę tobie pomóc......, z jakimi problemami do mnie przychodzisz....., jak się czujesz?...
Jeżeli pytania inne, to....np. rozumiem że problemem dla ciebie jest ból kolana = to zamyka się zbieranie dalszego wywiadu!
Starajmy się umożliwić powiedzenia historii w jego wydaniu( czasami, gdy długo powstrzymać!)
Często usłyszymy o innych problemach, wówczas poczynić listę problemów o tym pacjencie!
Np. ból w kończynie dolnej, pacjent przychodzi z tym problemem....
(doświadczenia od 3-tygodni cięższa, słabsza..., odczuwam to jak ból mojej szyi, 3-lata temu brałem tabletkę , ale teraz te tabletki nie pomagają, nie wiem co mam zrobić..., moja matka miała taki ból, tuż przed śmiercią ......, ból nogi, mrowienie, stan psychiczny – musi być ukierunkowany, niepokój = śmierć( podobne problemy w chwili śmierci matki)
lista problemów pacjenta – OLD CART ( zadajemy serię ukierunkowanych pytań na dany problem)
O - POCZĄTEK
- od kiedy pacjent ma taki objaw,
- kiedy pojawił się
- nagle, czy powoli
- czy coś wykonywał? (w spoczynku, w ruchu, co robił?)
- o jakiej porze dnia ( rano, czy wieczorem)
- ból nagle, czy narastał?
L - LOKALIZACJA
- gdzie zlokalizowana dolegliwość, konkretnie ma wskazać !
- jeżeli ból – zlokalizować za pomocą jednego palca, wskazanie bólu ma wartość diagnostyczną( czasami nie jest w stanie wskazać za pomocą jednego palca)
- ból brzucha , gdzie najsilniej promieniuje...., np. z pęcherzyka żółciowego pod prawy łuk żebrowy, do pleców...
- wskazanie całą ręką = objaw Lewina = ból serca, wskazanie jednym palcem , to nie ból ze strony serca, inne pochodzenie np. nerwica
- czy ból przemieszcza się w czasie ....np. wyrostek robaczkowy, w trakcie z pępka rozlewa się na prawy kwadrant.....
- jak długo trwa.. np. duszność ( od jak długo odczuwasz?), gdy nie jasna odpowiedź to pomagamy określić dokładność tego czasu, jeżeli np. od miesiąca, czy np., odczuwałeś podczas Bożego narodzenia, Wielkiej nocy, w okolicy urodzin....= dostarczamy WYZNACZNIKA CZASU, wówczas łatwiej się orientują!
Np. ból żołądka od wczoraj, czy przed obiadem, czy po..., czy przed kolacją, czy po...(odnośniki czasu muszą być podkładem!)
C – CHARAKTER DOLEGLIWOŚCI
- ostry czy tępy ból, ćmiący, piekący, rozpierający, przeszywający ( określić z pacjentem!)
- przez cały czas się utrzymuje, czy pojawia się i znika
- zmienia się, czy narasta
- czy od narastającego do znikającego, czy odwrotnie...
- czy nagle znika, czy powoli, czy nagle narasta czy powoli...
- tak jak ból, - duszność, nudności, zaburzenia równowagi, zaburzenia orientacji...
A – CZYNNIKI POGARSZAJĄCE
- okoliczności mogące pogorszyć ten objaw, często pacjent na początku nie potrafi odpowiedzieć, należy dać kilka opcji:
np. ból nogi
· siedzi, czy chodzi
· gorszy rano, czy wieczorem
· co zmniejsza ten ból
· ciepło, czy zimno
-co sprawia, że dolegliwość się zmniejsza, znika np., uniesienie nogi, chodzenie, odpoczynek...., czy dany lek
- co zastosował w domu, aby pomóc sobie z tą dolegliwością...
- leki bez recepty, czy czyjeś leki?
- Zimno, ciepło...
- Inne niekonwencjonalne metody leczenia..., które np. rodzina zasugerowała tzn. spać w fotelu, by duszność się zmniejszyła!
- stosujemy do danego symptomu, pytania dotyczące stany zdrowia pacjenta
* przedtem pytamy o to:
- gdzie pracuje
- o jego przyzwyczajenia( palenie, picie..., i inne sprawy)
po pytaniach dotyczących dolegliwości = dokonujemy operacji myślowych = POTENCJALNE PROBLEMY PACJENTA, tworzymy LISTĘ, wg której skupimy się na badaniu fizykalnym
WIEK
- dzieci, nie odpowiedzą na pytania, skierowujemy je do rodziców, opiekunów
- ...
Blackkalia