Standardy PTK - Zaburzenia Rytmu - Komorowe.pdf - Kardiologia - betty11

Standardy PTK

KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU SERCA

Opracowane przez Komisję:

Przewodnicząca:

Prof. Maria Trusz-Gluza

Śląska Akademia Medyczna - Katowice

Prof. Andrzej Dąbrowski

Wojskowa Akademia Medyczna - Warszawa

Prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach

Akademia Medyczna - Szczecin

Dr hab. Piotr Kułakowski

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego - Warszawa

Prof. Marian Markiewicz

Akademia Medyczna - Lublin

Prof. Włodzimierz Musiał

Akademia Medyczna - Białystok

Prof. GraŜyna Świątecka

Akademia Medyczna - Gdańsk

Prof. Grzegorz Opolski

Akademia Medyczna - Warszawa

Dr hab. Adam Torbicki

Akademia Medyczna - Warszawa

Dr hab. Franciszek Walczak

Instytut Kardiologii - Warszawa

Dr med. Anna Wnuk-Wojnar

Śląska Akademia Medyczna - Katowice

• Leczenie przyczynowe

Przyczyny zaburze ń rytmu

Schemat post ę powania terapeutycznego

• Leczenie ostrych komorowych zaburze ń rytmu

Zasady ogólne

Jednokształtny cz ę stoskurcz komorowy

Wielokształtny cz ę stoskurcz komorowy

Okołozawałowe niemiarowo ś ci komorowe

• Leczenie przewlekłych komorowych zaburze ń rytmu

Zasady ogólne

Łagodne komorowe zaburzenia rytmu

Potencjalnie zło ś liwe komorowe zaburzenia rytmu

Zło ś liwe komorowe zaburzenia rytmu

• Jak kontrolowa ć leczenie przeciwarytmiczne arytmii komorowych?

• Wpływ leków przeciwarytmicznych na EKG, czynno ść lewej komory i zagro Ŝ enie

proarytmi ą

Diagnostykę i terapię komorowych zaburzeń rytmu serca cechuje stały postęp

wynikający z:

1. rozpowszechnienia 24-godzinnego systemu monitorowania EKG metodą Holtera

i badań elektrofizjologicznych,

• Dawkowanie leków przeciwarytmicznych

2. wprowadzenia nowych leków przeciwarytmicznych oraz, co waŜniejsze,

lepszego poznania właściwości uprzednio stosowanych leków,

3. zastosowania róŜnych niefarmakologicznych metod terapii (przezskórna ablacja,

leczenie operacyjne, wszczepienie róŜnych odmian stymulatorów serca oraz

defibrylatorów-kardiowerterów).

Nowoczesna diagnostyka wykazała wszechobecność zaburzeń rytmu serca w

róŜnych chorobach serca, lecz równieŜ częste ich pojawianie się u osób uznawanych za

zdrowe. Nakazuje to indywidualne spojrzenie na chorego z niemiarowością. Istotna jest

znajomość choroby podstawowej, a takŜe hemodynamiczne, a nawet psychologiczne

następstwo określonej niemiarowości.

LECZENIE PRZYCZYNOWE

Przyczyny zaburze ń rytmu

Określenie etiologii zaburzeń rytmu serca daje szansę skutecznego leczenia

przyczynowego. Czynniki wywołujące lub wzmagające występowanie niemiarowości

mogą być pochodzenia sercowego i pozasercowego.

Jako przyczyny zaburzeń rytmu wymienia się:

• chorobę niedokrwienną serca,

• zapalenie mięśnia sercowego,

• niewydolność krąŜenia,

• wady serca,

• kardiomiopatie,

• choroby układowe,

• zaburzenia hormonalne, metaboliczne i elektrolitowe,

• stosowane leki (sympatomimetyczne, glikozydy naparstnicy, moczopędne,

przeciwnowotworowe, środki znieczulenia ogólnego i miejscowo znieczulające,

wreszcie takŜe leki przeciwarytmiczne),

• naduŜywanie kofeiny, tytoniu i alkoholu,

• choroby układu nerwowego,

• choroby jamy brzusznej,

• zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne.

Schemat post ę powania terapeutycznego

Podstawą leczenia chorego z komorowymi zaburzeniami rytmu serca jest określenie:

• rodzaju arytmii,

• choroby podstawowej,

• czynników sprzyjających jej powstawaniu,

• ustalenie przewidywanego rokowania.

Terapia powinna w kaŜdym przypadku w pierwszej kolejności polegać na eliminacji

czynników wywołujących arytmię i optymalizacji leczenia choroby podstawowej.

Niestety u części chorych nie udaje się ustalić etiologii lub leczenie przyczynowe nie

jest wystarczające, co zmusza niekiedy do stosowania leków przeciwarytmicznych

objawowo lub niefarmakologicznych metod terapii.

LECZENIE OSTRYCH KOMOROWYCH ZABURZE Ń RYTMU

Zasady ogólne

Chory z napadem częstoskurczu komorowego (ventricular tachycardia VT), wymaga

natychmiastowej hospitalizacji najlepiej w oddziale intensywnej opieki, a bezpieczny

transport powinna zapewnić mu karetka R lub K. Gdy stan chorego się pogarsza, zespół

ten ma moŜliwość wykonania kardiowersji w warunkach domowych lub w czasie

transportu.

W leczeniu VT prawie zawsze obowiązuje zasada szybkiej interwencji, przyczyną

bowiem tej niemiarowości jest w 90% przypadków organiczna choroba serca. Często

dochodzi do powikłań w postaci obrzęku płuc lub wstrząsu jak teŜ do przejścia VT w

migotanie komór (ventricular fibrillation - VF). Jedną z pierwszych decyzji, jaką naleŜy

podjąć w oparciu o badanie EKG jest ustalenie czy częstoskurcz jest jednokształtny

(monomorficzny) lub wielokształtny (polimorficzny). Postępowanie lecznicze w tych

stanach róŜni się zasadniczo.

Jednokształtny cz ę stoskurcz komorowy

Rozpoznając jednokształtny częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS naleŜy

pamiętać, Ŝe moŜe to być takŜe:

1. częstoskurcz nadkomorowy z aberracją przewodzenia śródkomorowego,

2. częstoskurcz przedsionkowo-komorowy typu antydromowego lub trzepotanie

czy migotanie przedsionków w zespole WPW lub rzadziej w innych zespołach

preekscytacji.

Zasady leczenia doraźnego jednokształtnego VT przedstawia tabela I.

Farmakoterapia powinna być prowadzona pod kontrolą ciągłego monitorowania rytmu,

przy zabezpieczeniu defibrylatorem. Zazwyczaj lekiem pierwszego wyboru jest lidokaina.

Kardiowersja elektryczna jest uzasadniona, gdy zawodzi farmakoterapia lub następuje

pogorszenie wskaźników hemodynamicznych. NaleŜy przestrzec przed nadmiernie

intensywnym stosowaniem róŜnych leków przeciwarytmicznych kolejno po sobie, ze

względu na znaczące ryzyko występowania proarytmii, zaburzeń automatyzmu i

przewodzenia lub niewydolności serca.

Tabela I

Leczenie częstoskurczu komorowego

Do uznanych technik przerywania VT naleŜy zaliczyć stymulację przeciwarytmiczną

(przesterowanie VT) z zastosowaniem czasowej elektrody eudokawitarnej lub stymulacji

przezskórnej.

W przypadku częstoskurczu z szerokim zespołem QRS podejrzanego o niekomorowe

pochodzenie nie naleŜy podawać werapamilu. Poprzez swe działanie rozszerzające

naczynia moŜe u pacjenta z faktycznym VT doprowadzić do załamania

hemodynamicznego. U chorych z zespołem WPW i częstoskurczem z szerokim QRS

moŜe dojść do zwiększenia stopnia techyarytmii.

Wielokształtny cz ę stoskurcz komorowy

Wielokształtny częstoskurcz komorowy jest odmianą VT charakteryzującą się

występowaniem zazwyczaj szybkiego (w formie utrwalonej lub często nieutrwalonej

samoustępującej) rytmu komorowego z zespołem QRS o zmieniającym się diametralnie i

cyklicznie kształcie. WyróŜnia się dwie postacie tego częstoskurczu. Pierwsza z nich

występuje u chorych, u których w standardowym EKG stwierdza się przedłuŜenie QT

(postać wrodzona i nabyta - torsade de pointes, balet serca) oraz VT u osób bez takiego

wydłuŜenia QT. Torsade de pointes jest najczęściej następstwem hipokalemii,

hipomagnezemii, hipokalcemii, zwolnienia akcji serca oraz stosowania róŜnych leków jak

przeciwarytmiczne (głównie leki klasy Ia), trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, preparaty

fenotiazynowe, prenylamina, antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna).

Torsade de pointes jest z zasady samoustępującą arytmią i leczenie zmierza głównie

do zapobiegania kolejnym jej nawrotom. Polega ono przede wszystkim na eliminacji

czynnika sprawczego oraz wyrównaniu zaburzeń jonowych (K, Mg, Ca). Jako regułę

stosuje się podawanie doŜylne siarczanu magnezu (1-2 g w czasie 10-15 min) oraz

zaleca się załoŜenie elektrody do czasowej stymulacji serca (częstość stymulacji

100/min i wyŜej, aŜ do wygaszenia arytmii komorowej). Jeśli arytmia jest związana z

wolnym rytmem podstawowym moŜna ewentualnie do czasu elektrostymulacji podawać

atropinę lub izoproterenol (izoprenalinę) dla przyspieszenia rytmu do 90-100/min.

Leczenie to nie jest pozbawione ryzyka i dlatego powinno się je stosować pod ścisłym

nadzorem.

W idiopatycznym (najczęściej wrodzonym) zespole wydłuŜonego QT lekiem z wyboru

są środki beta-adrenolityczne - najbardziej uznany jest tu propranolol.

Wielokształtny VT niezwiązany z wydłuŜeniem QT lub zaburzeniami jonowymi jest

najczęściej spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego. Wówczas najwaŜniejsze

jest zastosowanie beta-blokerów, następnie wykonanie koronarografii z wyborem

optymalnej metody rewaskularyzacji.

Okołozawałowe niemiarowo ś ci komorowe

Faza przedszpitalna

Dane statystyczne informują, Ŝe ok. 30-40% chorych ze świeŜym zawałem serca

umiera w okresie przedszpitalnym. Zgon ten jest najczęściej następstwem zaburzeń

rytmu serca, przede wszystkim VF. Wynika z tego, Ŝe sprawą równie waŜną jak

organizowanie ośrodków intensywnej opieki jest dobra łączność, bardziej powszechna

znajomość resuscytacji czy funkcjonowanie dostatecznej liczby karetek K lub R. W

stanach zagroŜenia Ŝycia zespół karetki specjalistycznej moŜe prowadzić postępowanie

zbliŜone do stosowanego w oddziale intensywnej opieki. Nie potwierdzono

wcześniejszych sugestii, Ŝe podawana w fazie przedszpitalnej lidokaina w dawce 300

mg domięśniowo zmniejsza ryzyko VF.

Leczenie szpitalne

Chory ze świeŜym zawałem mięśnia sercowego w pierwszym okresie choroby

powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii.

Migotanie komór

W przypadku VF postępowanie pierwszoplanowe polega na wykonaniu defibrylacji. U

chorych z pierwotnym VF istnieje wysoka (>95%) szansa udanej resuscytacji.

Postępowanie zmierzające do zapobiegania nawrotom VF uzaleŜnione jest od postaci

niemiarowości. W VF pierwotnym (do 48 godzin) zazwyczaj wystarczające jest

stosowanie przez pierwsze 24 godziny wlewu doŜylnego lidokainy. U chorego bez

nawrotów VF moŜna przerwać leczenie przeciwarytmiczne, monitorując chorego jeszcze

przez dobę. W przypadku nawracającego VF moŜna podawać tosylan bretylium lub

amiodaron. Późne VF (powyŜej 48 godzin) zobowiązuje do zastosowania długotrwałego

leczenia.

VF moŜe pojawić się nagle pośród rytmu zatokowego. Powszechne dotąd

profilaktyczne stosowanie lidokainy jest coraz częściej krytykowane. Współczesne

leczenie zawału (leczenie trombolityczne, wczesne stosowanie leków beta-

adrenolitycznych, podawanie magnezu i potasu, nitraty, aspiryna) spowodowało

zmniejszenie częstości występowania VF z rejestrowanych w latach 70-tych 5-10% do

poniŜej 5%, a nawet według bardziej optymistycznych statystyk do poniŜej 1%. Lidokaina

jest lekiem zmniejszającym częstość pojawiania się VF, ale w dwóch niezaleŜnych

analizach udowodniono, Ŝe wpływała ona niekorzystnie na ogólną śmiertelność w

leczonej grupie.

Ekstrasystolia komorowa

Problemem kontrowersyjnym po dzień dzisiejszy jest sposób leczenia ekstrasystolii

komorowej (ang. ventricular ectopic beat - VEB). Niemiarowość ta pojawia się prawie u

wszystkich chorych ze świeŜym zawałem. Rejestracja EKG metodą Holtera prowadzona

juŜ w erze leczenia trombolitycznego wskazuje na występowanie nieutrwalonego VT

(nVT) (minimum 3 lub więcej pobudzeń w serii, lecz nie dłuŜej niŜ 30 s) nawet u 80%

chorych. Koncepcja leczenia tzw. arytmii ostrzegającej o ryzyku wystąpienia VF (mnogie,

wielokształtne, R na T i salwy) nie wytrzymała próby czasu, gdyŜ często nie wyprzedza

Standardy PTK - Zaburzenia Rytmu - Komorowe.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: