ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO – ZASADOWEJ
Równowaga kwasowo – zasadowa jest utrzymywana w wąskim zakresie dzięki odtwarzalnym buforom chemicznym oraz fizjologicznym kompensacjom: płucnej i nerkowej. Wewnątrzkomórkowe i pozakomórkowe bufory, które przeciwdziałają zmianom pH, obejmują CO2/wodorowęglan, fosforany, białko (szczególnie hemoglobinę), a także kości. Chociaż wszystkie bufory ustroju uczestniczą w regulacji kwasowo – zasadowej, wygodniej jest używać kategorii układu buforu wodorowęglanowego, ponieważ wszystkie bufory pozakomórkowe znajdują się zasadniczo w równowadze. Zależność w układzie bufor CO2/wodorowęglan można wyrazić równaniem Hendersona-Hasselbacha:
pH=6,10 + log {[HCO3-]/(PCO2 * 0,03)} = 7,62 + log {[HCO3-]/PCO2}
często wygodniejsze jest korzystanie z liniowej formy równania:
Niezwykle ważną rolą spełnianą przez nerki jest utrzymywanie równowagi kwasowo-zasadowej. Komórki i tkanki organizmu są bardzo wrażliwe na zmianę środowiska wewnętrznego w kierunku kwaśnym lub zasadowym. Stąd kwasica i zasadowica stanowią istotne zagrożenie dla prawidłowego funkcjonowania ustroju. Ze względu na przemiany metaboliczne ustrój ma tendencję do stałego ulegania zakwaszaniu. Utrzymanie wyżej wymienionej równowagi (dopuszczalne są niewielkie odchylenia w granicach normy) możliwe jest m.in. dzięki wydalaniu nadmiaru jonów wodorowych oraz zatrzymywaniu dwuwęglanów. Procesy te zachodzą w cewkach nerkowych.
Kompensacja pierwotnych zaburzeń kwasowo – zasadowych
Fizjologiczna kompensacja zmian układowego pH obejmuje zmiany zarówno wentylacji pęcherzykowej (PCO2), jak i nerkowego wydalania kwasów. Całkowita kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej wymaga 12-24 godzin. Nerki reagują wolniej na zmiany pH układowego, modyfikując wydalanie kwasów.
Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna wynika z pierwotnego obniżenia stężenia wodorowęglanów wodorowęglanów osoczu, co obniża pH krwi.
Mechanizmy:
· Wytwarzanie lub podaż kwasów gwałtownie zwiększa się, przewyższając nerkowe wydalanie kwasów (przykłady: kwasica ketonowa, kwasica mleczanowa, obciążenie chlorkiem amonowym)
· Nerkowe wydalanie kwasów nie może sprostać wytwarzaniu i podaży kwasów (przykłady: nerkowa kwasica cewkowa, inhibitory anhydrazy węglanowej)
· Wodorowęglany są tracone przez przewód pokarmowy (przykłady: biegunka, przetoka)
· Płyn pozakomórkowe rozcieńczony przez roztwór, który nie zawiera wodorowęglanów (przykład: szybkie podanie roztworu soli)
Kompensacyjna reakcja na kwasicę metaboliczną obejmuje zwiększenie wentylacji, co przesuwa pH w kierunku normy.
Obraz kliniczny:
Nudności, wymioty, ból brzucha (szczególnie w cukrzycowej kwasicy ketonowej).
Kompensacja oddechowa powoduje gwałtowne, głębokie oddychanie (oddech Kussmaula).
Ciężkiej kwasicy może towarzyszyć zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, niedociśnienie, obrzęk płuc i niedotlenienie tkanek.
Kwasica oddechowa
Kwasica oddechowa stanowi wynik pierwotnego wzrostu PCO2 jest spowodowane głównie niezdolnością wydalania CO2 wskutek zmniejszonej wentylacji pęcherzykowej, a nie wzmożonym wytwarzaniem CO2. kwasica oddechowa występuje często w chorobach centralnego układu nerwowego, płuc i serca. Leki uspokajające i opiaty, które hamują ośrodek oddychania w centralnym układzie nerwowym, są częstymi przyczynami kwasicy oddechowej. Ciężkie zaburzenia elektrolitowe (hipopotasemia, hipofosfatemia), upośledzona mechanika oddychania i choroby oskrzelowo – płucne wywołują kwasicę oddechową.
Podwyższenie CO2 powoduje wzrost stężenia kwasu węglowego, który jest buforowany głównie przez bufory wewnątrzkomórkowe, takie jak hemoglobina lub fosforany, co prowadzi do niewielkiego wzrostu stężenia wodorowęglanów wodorowęglanów osoczu. Nerki współdziałają przez zwiększenie wydalania kwasów, co wytwarza nowe wodorowęglany, które wracają do krwi. Wzmożone zakwaszenie moczu zwiększa wydalanie chlorków w moczu, to zaś w konsekwencji obniża stężenie chlorków w osoczu. Pełny rozwój reakcji nerkowej zwykle trwa ponad 24 godziny.
Niewydolność oddechowa, duszność, zmniejszenie odczucia bólu.
Ból głowy, objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, spowodowane rozszerzeniem naczyń krwionośnych krwionośnych następstwie działania CO2.
Zasadowica metaboliczna
Zasadowica metaboliczna wynika z pierwotnego wzrostu stężenia wodorowęglanów wodorowęglanów osoczu, co powoduje wzrost pH krwi. Alkaloza metaboliczna jest często związana ze stratami soli chlorkowych lub kwasu chlorowodorowego. Niektóre leki moczopędne lub choroby przewodu pokarmowego mogą powodować większą utratę chlorków niż wodorowęglanów. Prowadzi to do zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego i wzrostu stężenia wodorowęglanów. Hipowentylacja pęcherzykowa, stanowiąca kompensacyjną reakcję oddechową na to pierwotne zaburzenie prowadzi do wzrostu PCO2; kompensacja ta jest jednak zwykle ograniczona do wzrostu PCO2 do 55-60 mmHg, ponieważ hipoksja pobudza wentylację. Zmniejszenie objętości nasila nerkową retencję wodorowęglanów przez obniżenie wielkości przesączania kłębuszkowego, zwiększenie sekrecji protonów protonów cewkach proksymalnych i dystalnych oraz zmniejszenie uwalniania chlorków do cewek zbiorczych, co ogranicza wymianę chlorkowo – wodorowęglanowi. Wodorowęglanowi kolei zwiększona aktywność mineralokortykosteroidów pobudza nerkowe wytwarzanie wodorowęglanów. Wodorowęglanów tych warunkach wzrost stężenia wodorowęglanów w osoczu odzwierciedla wytwarzanie i retencję wodorowęglanów przez nerki jako skutek zwiększonego wydzielania kwasów.
- Zasadowica metaboliczna przebiegająca ze zmniejszeniem objętości:
ortostatyczne spadki ciśnienia, częstoskurcz, azotemię i inne objawy zmniejszenia efektywnej objętości krążącej
- Zasadowica metaboliczna przebiegająca bez zmniejszenia objętości:
intensywne zatrzymywanie chlorków (stężenie w moczu < 10 mEq/l)
Zasadowica oddechowa
Zasadowica oddechowa stanowi skutek pierwotnego obniżenia PCO2, wynikającego ze zwiększonej wentylacji pęcherzykowej. Ból, niepokój, niedotlenienie, ciężka niedokrwistość, progesteron i inne leki, endotoksyny i pierwotne choroby płuc – wszystkie te czynniki mogą nasilać wentylację i prowadzić do hipokapnii.
Początkową reakcją na Zasadowica jest buforowanie wewnątrzkomórkowymi protonami. Kompensacja nerkowa, która trwa kilka dni, polega na obniżeniu wydalania kwasów i stężenia wodorowęglanów wodorowęglanów osoczu oraz przywróceniu pH do normy. Chorzy często wykazują hiperwentylację, parestezje wokół ust i w kończynach, kurcze mięśni, nadmiernie żywe odruchy, drgawki lub zaburzenia rytmu serca.
betty11