SEMINARIUM 06 dla V WL – Badanie neurologiczne niemowlęcia i małego dziecka. Charakterystyka objawów i zespołów neurologicznych u dzieci.
· Badanie przeprowadza się u wszystkich dzieci, u których lekarz pediatra stwierdził nieprawidłowości mogące wynikać z chorób układu nerwowego .
· Wskazane jest również u dzieci, u których w okresie ciąży i/lub okołoporodowym występowały nieprawidłowości (m.in. otrzymały niskie wartości skali Apgar, ciężko chorowały w okresie noworodkowym, urodziły się przedwcześnie, przeszły zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych , mała masa ur. i inne).
· Im wcześniej rozpoznaje się nieprawidłowości, tym wcześniej można rozpocząć leczenie, co w pewnych przypadkach zwiększa szansę występowania dolegliwości.
Badanie neurologiczne dziecka :
1. Dokładny wywiad od rodziców / opiekunów dziecka z uwzględnieniem :
· Okresu ciąży
· Okresu okołoporodowego – poród, waga urodzeniowa, punkty w skali Apgar
· Rozwoju psychomotorycznego
· Przebytych chorób
· Aktualnych dolegliwości
· Trudności szkolnych i wychowawczych
· Konieczności stałej opieki innych poradni (w tym pedagogiczno – psychologicznej)
· Obecności podobnych dolegliwości u członków rodziny
· Inne informacje istotne dla badania
2. właściwe badanie neurologiczne
3. elementy badania psychiatrycznego
4. badanie psychologiczne
5. W uzasadnionych przypadkach badania dodatkowe (m. in. Badanie okulistyczne, laryngologiczne, EEG, EMG, badanie przewodnictwa nerwowo – mięśniowego, itp.)
Pomocne są:
- siatki centylowe ( dostępne w książeczce zdrowia )
- pomiary obwodu główki i ocena jej przyrostu (mierzymy nad łukami brwiowymi, na guzowatości potylicznej)- wcześniak może mieć mniejszy obwód niż normalnie
- waga ur.
- ile dni dziecko przebywało w szpitalu
- punkty Apgar
Badanie neurologiczne noworodka:
· układ nerwowy noworodka powinno się oceniać w okresie adaptacyjnym – ok. 5 dnia po urodzeniu
· w dobrze ogrzanym pomieszczeniu, w okresie między karmieniami
· dokładna obserwacja dziecka, jego twarzy, ułożenia, ruchów i wydawanych przez niego dźwięków
Zdrowy noworodek po 1 godz. Po ur : zgięte kończyny górne i dolne
Odruch Moro :
- świadczy o dojrzałości neurologicznej niemowlęcia
- symetryczny wyrzut kończyn, niesymetryczny – cecha niedowładu połowiczego , uszkodzenie splotu barkowego
Odruch chwytny :
1. powinien znikać z kończyn górnych po 3-4 m.ż.
2. powinien znikać z kończyn dolnych w 6-7 m.ż.
3. przetrwały , wygórowany u 5-6 m- cznego dziecka z kończyn górnych – wskazuje na spastyczność ( obustronna- zespół piramidowy, jednostronny – uszkodzenie dróg piramidowych )
Próba podciągnięcia :
- ocena stopnia napięcia mięsni
- noworodek ma głowę z tyłu przy unoszeniu , im jest starszy tym głowę podciąga ; jeśli w 4 m-cu głowa opada to dziecko jest wiotkie ; może być spastyczne w kończynach górnych i dolnych przy wiotkości w osi głowa- tułów
Odruchy stwierdzane u noworodka: (ZE SKRYPTU Z PEDIATRII)
· odruch ssania istnieje od urodzenia
· odruch szukania następuje po dotknięciu kącików ust i warg, następuje przy tym zwrot głowy w kierunku dotyku i otwarcie ust
· odruch na światło Peipera – jasne światło powoduje zaciśnięcie powiek
· odruch lalki - skręcenie głowy w bok powoduje ruch gałek ocznych w kierunku odwrotnym niż ruch głowy. Odruch znika po 10 dniach życia
· Odruch Moro – obejmowania: lekkie uderzenie w okolicę mostka powoduje wyprostowanie rąk, a następnie złożenie tak jak do objęcia. Odruch także na głos, światło, uderzenie o podłoże lub pociągnięcie materiału, na którym dziecko leży. 1 faza – wyrzut rąk na boki, 2 faza – obejmowanie. Jego obecność świadczy o dojrzałości układu nerwowego niemowlęcia. Badamy jego obecność, symetryczność, obserwujemy ew. cechy niedowładu
· Odruch Babińskiego – jest dodatni, żywy i jest to fizjologia do 2 r.ż.
· Odruch podparcia – przy ustawieniu razem stóp i podparciu pod pachami dzieckko wyprostowuje głowę. Odruch chodzenia – przy oparciu stóp o twarde podłoże przy podparciu pod pachami dziecko wykonuje ruchy kończyn dolnych jak przy chodzeniu
· Odruch chwytny – przy drażnieniu wewnętrznej strony dłoni następuje zaciśnięcie palców dziecka. Z kończyny górnej zanika ok. po 3 miesiącu życia, z kończyny dolnej – do 6 – 7 miesiąca życia. Jeśli jest przetrwały, mocno wygórowany – świadczy o wzmożonym napięciu mięśniowym, o spastyczności, o uszkodzeniu dróg piramidowych
· Odruch krzyżowanego prostowania kończyn – gdy jedną z kończyn dolnych wyprostuje się w stawie kolanowym i drażni podeszwową powierzchnię stopy, druga noga zgina się w stawie kolanowym, następnie wyprosowuje i dotyka stopą drażnioną kończynę (drażnimy też podudzie – przeciwna kończyna ulega wyprostowaniu)
· Odruch biernego prostowania kończyn – większe napięcie zginaczy u noworodka powoduje szybki powrót do zgięcia po wyprostowaniu kończyn
· Odruch Galanta – odruch wygięcia tułowia. Podrażnienie wyrostków ościstych kręgosłupa powoduje obrót miednicy w stronę drażnioną
· Odruchy brzuszne – są słabe, odruch mosznowy nieobecny
Próba podciągnięcia – pomocna w ocenie napięcia mięśniowego, gdy głowa opada po 4 miesiącu – dziecko wiotkie (wiotkość w osi głowa – tułów przy wzmożonym napięciu w kończynie górnej i dolnej)
Badanie niemowlęcia:
· Najlepiej wykonywać w odstępach 3 miesięcy (1, 3, 6, 9, 12 m.ż)
· Porównanie jego osiągnięćna danym etapie życia do ogólnie przyjętych norm rozwoju
· W zależności od wieku niemowlęcia zawsze należy ocenić:
a) obwód i kształt głowy
b) wymiary ciemiączek – zachowanie w stosunku do kości czaszki
c) szwy czaszkowe – przedwczesne zarastanie
d) funkcje nerwów czaszkowych
e) ruchy spontaniczne
f) napięcie mięśniowe
g) odruchy głębokie
h) reakcje odruchowe
i) rozwój psychoruchowy (lokomocja i kontrola postawy, koordynacja wzrokowo – ruchowa, mowa, kontakty społeczne)
· Zanikanie reakcji odruchowej u zdrowego niemowlęcia:
a) objawy oczu lalki – do 10 dnia życia
b) odruch stąpania – pierwsze tygodnie życia
c) odruch skrzyżowanego wyprostu – koniec 2 m. ż.
d) Odruch Galanta – pierwsze miesiące życia
e) Toniczny odruch chwytny ręki – 3 m.ż.
f) Odruch Moro – 5 – 6 m.ż.
g) Odruch podparcia – 4 – 5 m.ż.
h) Toniczny odruch chwytny stopy – 12 m.ż.
· Odruchy obecne u niemowlęcia:
a) odruch toniczny szyjny symetryczny i niesymetryczny
b) odruch podparcia
c) odruch prostowania
d) odruch Landaua – dziecko położone na ręce badającego będzie prostowało kończyny
e) reakcja spadochronowa – przy przybliżaniu do podłoża dziecko odchyli głowę, wyprostuje kończyny, kręgosłup wygięty
f) reakcja gotowości do skoku – dziecko podpiera się rękoma przy zbliżaniu do podłoża
g) odruch równowagi – oparcia
h) odruch pensetowy – 9 – 11 m.ż.
Chwyt całą dłonią – do 7 miesięcy , 3 palcami – 7 miesięcy, pęsetowy- 9-11 miesiąc.
Różne informacje:
v ustalona dominacja półkulowa ok. 7 r.ż. Między 4 – 7 r.ż. dominacja się ustala
v osoba dorosła praworęczna z niedowładem po udarze w lewej półkuli – oprócz niedowładu połowiczego , afazja (zaburzenia mowy)
v dziecko do 7 r.ż. po udarze nie będzie prezentowało zaburzeń mowy, ponieważ nie ma dominującej półkuli, dziecko od 7 r.ż. – tak jak dorosły
v nadmierny wyprost kończyny świadczy o uszkodzeniu dróg piramidowych
v przetrwały odruch szyjny asymetryczny z zespołem pozapiramidoym- piramidowym : po 1 stronie zgięcie kończyny górnej i dolnej , po 2 stronie – wyprost kończyny górnej i dolnej
v małogłowie – dziecko z pomniejszonym obwodem głowy:
a) pierwotne – jednostka chorobowa (sytuacja chorobowa, objaw neurologiczny), choroba wrodzona, uwarunkowana genetycznie, dziecko rodzi się z nieprawidłowym rozwojem mózgu. Obwód głowy najczęściej od urodzenia jest mniejszy niż u zdrowego dziecka np. 32 cm , ale potem obwód głowy bardzo wolno przyrasta – u dorosłego do 47-49 cm. W wieku dorosłym – w badaniu neurologicznym nie stwierdza się objawów ogniskowych, jedyną zmianą będzie pomniejszenie obwodu głowy, może być również opóźnienie rozwoju umysłowego (w stopniu lekkim, umiarkowanym), rozwój ruchowy w normie.
b) wtórne – poza pomniejszonym obwodem głowy u dziecka w badaniu stwierdza się inne odchylenia od normy, dodatkowe wady, np. mózgowe porażenie dziecięce
v wodogłowie – poszerzenie układu komorowego
- guz mózgu
- duże ciemię, słabo zarastające
- poszerzenie szwów czaszkowych
- czoło balkonikowate – uwypuklone guzy czołowe
- zespół zeza naprzemiennego
- objaw zachodzącego słońca – wynika z nie wchłoniętego płynu na sklepistości – zwiększona jego ilość ; widać rąbek białkówki spod powiek
v RTG czaszki: wykonujemy po urazach – złamania, laryngolog – zatoki, neurolog – uwapnienie kości czaszki, ścieńczenie kości, rozejście szwów czaszkowych, uwapnienie siodłą tureckiego – nadsiodłowe zwapnienie – np. czaszkogardlak), zachowanie wyrostków pochyłych, guz nadsiodłowy
v Niedowład obwodowy nerwu VII – u małych dzieci może być zap. ucha środkowego – laryngolog
v Nierówność szpar powiekowych – niedowład nerwu III, zespół Hornera, wykonać MRI, bo w TK pień mózgowia może być niewidoczny
Uszkodzenie OUN:
· Najczęstszą przyczyną jest NIEDOTLENIENE
· Czynniki ryzyka:
1. ze strony matki
o obecność wywiadu ginekologiczno – położniczego
o wiek rodziców
2. związane z przebiegiem ciąży:
o zagrożenie poronieniem
o ciąża mnoga
o wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu
o łozysko przodujace
o odklejenie łozyska
o wahania tętna płodu
3. związane z okresem noworodkowym:
o wcześniactwo
o sztuczna wentylacja
o tlenoterapia
o zakażenia
o transfuzja wymienna
o zaburzenia oddychania
o hiperbilirubinemia
· 1,5 – 3 na 1000 żywo urodzonych dzieci
· zespół chorobowy, na który składają się zaburzenia postawy i czynności ruchowych o charakterze niepostępującym, będące następstwem uszkodzeń lub zaburzeń rozwojowych mózgu znajdującym się we wczesnym stadium rozwoju
· Inne objawy upośledzenia umysłowego, padaczka, zaburzenia percepcji słuchowych, wzrokowych, zaburzenia mowy
· Objawy widoczne wraz z wiekiem
· Leczenie – rehabilitacja!!!
· Postacie:
1. piramidowa – spastyczna – nadmierny wyprost , skrzyżowane – kończyny dolne, zaciśnięte dłonie, zgięte do klatki kończyny górne
2. pozapiramidowa- wyciagnięcie tułowia do tyłu
3. móżdżkowa – chód na szerokiej podstawie
4. mieszana
5. wiotka - rzadko
· objawy: wzmożone napięcie w kończynach, wiotkość w osi głowa – tułów, może dotyczyć dwóch kończyn (dipareza spastyczna)
· gł. Choroby powstałe w wyniku uszkodzenia jednostki ruchowej
· połączeń nerwowo – mięśniowych
· wszystkich włókien mięśniowych unerwionych przez 1 kom. ruchową
I. dystrofie mięśniowe – nieprawidłowy rozwój ruchowy, choroby sprzężone z płcią, chorują chłopcy, nazwy zależne od lokalizacji zaników mięśniowych -> prowadzą do zniekształcenia kręgosłupa, do przerostu łydek tkanką łączną (łydki Gnoma), charakterystyczny sposób wstawania (objaw Goversa – wspinanie się po sobie)
II. miopatia
...
betty11