wniosek do UDT.pdf

(68 KB) Pobierz
ANH 01 NEW.indb
Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 4
Luty 2006
Dokumentacja bhp
........................................ ..........................................................................
(wnioskodawca) (miejscowo i data)
A
B
........................................ ..........................................................................
(adres) (adresat * )
C
D
Wniosek o sprawdzenie kwalifikacji przez Urzd Dozoru Technicznego
E
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(rodzaj i zakres kwalifikacji)
F
G
1. Imi i nazwisko (drukowane litery):....................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................
3. PESEL:.................................................................................................................................................................
4. Adres staego zameldowania:...............................................................................................................................
5. Wyksztacenie:.....................................................................................................................................................
6. Przebieg praktyki zawodowej:.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
a) miejsce pracy i adres pracodawcy:...............................................................................................................
b) zawód wykonywany:....................................................................................................................................
H
I
J
K
7. Posiadane zawiadczenia kwalifikacyjne:............................................................................................................
a) obsugi:..........................................................................................................................................................
b) konserwacji:..................................................................................................................................................
c) inne:...............................................................................................................................................................
L
Ł
8. Wskazanie zakadu pracy, w którym bdzie moliwe przeprowadzenie egzaminu............................................
..............................................................................................................................................................................
M
Potwierdzam podane dane i zaczam dowód opaty za sprawdzenie kwalifikacji.
N
O
........................................
(podpis wnioskodawcy)
P
R
S
Ś
Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez jednostk dozoru technicznego do celów
przewidzianych w rozporzdzeniu Ministra Gospodarki z 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania
kwalifikacji wymaganych przy obsudze i konserwacji urzdze technicznych (Dz.U. nr 79, poz. 849 z pón.
zm.).
T
U
..........................................................................
(miejscowo i data)
W
Z
........................................ ........................................
(imi i nazwisko)
(podpis)
Ź
* – Oddzia Urzdu Dozoru Technicznego w..........................................................................................................................................................
Ż
Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny serwis internetowy „SPECJALISTA ds. BHP” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl
19231868.013.png 19231868.014.png 19231868.015.png 19231868.016.png 19231868.001.png 19231868.002.png 19231868.003.png 19231868.004.png
Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 4
Luty 2006
A
B
........................................ ..........................................................................
(wnioskodawca) (miejscowo i data)
C
........................................ ..........................................................................
(adres) (adresat * )
D
E
Wniosek o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie obsugi urzdze, instalacji i sieci
F
Niniejszy wniosek dotyczy sprawdzenia kwalifikacji w zakresie obsugi urzdze, instalacji i sieci do
wykonywania pracy na stanowisku...................................................................... (dozoru/eksploatacji ** ) w zakresie
.....................................................................................................................................................................................
...................................................................... (obsugi/konserwacji/remontów/montau/kontrolno-pomiarowym ** ).
G
H
1. Imi i nazwisko (drukowane litery):....................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................
3. PESEL:.................................................................................................................................................................
4. Adres staego zameldowania:...............................................................................................................................
5. Wyksztacenie:.....................................................................................................................................................
6. Przebieg praktyki zawodowej:.............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
a) miejsce pracy i adres pracodawcy:...............................................................................................................
b) zawód wykonywany:....................................................................................................................................
I
J
K
L
9. Posiadane zawiadczenia kwalifikacyjne:............................................................................................................
Ł
Potwierdzam podane dane i zaczam dowód opaty za sprawdzenie kwalifikacji.
M
........................................
(podpis wnioskodawcy)
N
O
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
Ź
* – wpisa odpowiednie stowarzyszenie naukowo-techniczne
** – wpisa odpowiedni wariant
Ż
Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny serwis internetowy „SPECJALISTA ds. BHP” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl
19231868.005.png 19231868.006.png 19231868.007.png 19231868.008.png 19231868.009.png 19231868.010.png 19231868.011.png 19231868.012.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin