Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Adres
Telefon kontaktowy
Właściwy organ
ZGŁOSZENIE
Na podstawie art 30 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku – Prawo budowlane /tekst jednolity Dz. U. Nr 156 poz.1118 z 2006 roku z późniejszymi zmianami, zgłaszam zamiar budowy / prowadzenia robót budowlanych, zgodnie z niżej podanym poniżej opisem:
Planowany obiekt budowlany / lub roboty;
..................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
adres nieruchomości na której planowane są roboty budowlane:
działka nr ew. ................... obr ........................gmina ..........................................
ul. ..............................................................................
rozpoczęcie prac przewiduję od dnia :..........................................
Oświadczam , iż planowane roboty nie naruszają ;
zasad ochrony konserwatorskiej
zasad ochrony urządzeń melioracyjnych
zasad wynikających z ustaleń planu miejscowego ,
zasad wynikających z ustawy o drogach
…………………………………………………………………
podpis zgłaszającego
ZAŁĄCZNIKI:
1. Oświadczenie zgłaszającego o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2. Kopia mapy zasadniczej z zaznaczoną lokalizacją planowanej inwestycji.
3. Szkic i parametry techniczne projektowanego obiektu budowlanego.
MaxQuadro