Rozdzial9_22007.pdf

Po przeczytaniu tego rozdziaþu czytelnik

powinien :

€ Zrozumieę zasady postħpowania wg

schematu AcBCDE

€ Unieruchomię krħgosþup szyjny

€ Omwię zastosowanie Badania

Wstħpnego i Badania Dalszego

€ Omwię postħpowanie z dzieckiem po

urazie

€ Omwię priorytety postħpowania w

urazach gþowy, krħgosþupa szyjnego,

klatki piersiowej, brzucha i koıczyn

€ Zrozumieę odmiennoĻę oparzeı i

utoniħę i znaę najwaŇniejsze etapy

leczenia

• Badania Wstħpnego (AcBCDE) i resuscytacji

• Badania Dalszego

• DoraŅnego leczenia stanw nagþych

• Ostatecznego leczenia

Podstawowe zasady resuscytacji dzieci po urazie sĢ

podobne do stosowanych u dzieci w stanie

zagroŇenia Ňycia, jednak istnieje kilka waŇnych

rŇnic, ktre opisano w tym rozdziale.

UpoĻledzenie droŇnoĻci drg oddechowych,

niewydolnoĻę oddechowa i wstrzĢs mogĢ wspþistnieę

po urazie. Systematyczna szybka ocena (Badanie

Wstħpne) pozwala na rozpoznanie stanw

zagraŇajĢcych Ňyciu i moŇe byę zapamiħtana jako

schemat AcBCDE (Rycina.9.1). Ocena dziecka po

urazie powinna byę wykonana i ukoıczona w czasie

pierwszych minut badania.

Urazy sĢ wiodĢcĢ przyczynĢ Ļmierci i kalectwa u dzieci

powyŇej 1 roku Ňycia na caþym Ļwiecie. Urazy tħpe sĢ

spotykane w 80% przypadkw urazw u dzieci, z tej

liczby dwie trzecie dotyczy mzgu. Ten rodzaj urazu

towarzyszy 75% Ļmierci spowodowanej wypadkami.

Lecz najpierw to, co zabija jako pierwsze

Ac (Airway/C-spine) Î DroŇnoĻę drg oddechowych

i stabilizacja krħgosþupa szyjnego

B (Breathing) Î Oddychanie: natlenowanie,

wentylacja, zaopatrzenie odmy prħŇnej

C (Circulation) Î KrĢŇenie i zabezpieczenie

zewnħtrznych krwawieı

D (Disability) Î Ocena neurologiczna:

(AVPU, Ņrenice)

E (Exposure) Î Ekspozycja i otocznie: zdjħcie

odzieŇy, rozpoznanie okolicznoĻci

i nastħpstw wypadku

ObraŇenia u dzieci rŇniĢ siħ od spotykanych u

dorosþych, z powodu rŇnej odpowiedzi fizjologicznej i

anatomicznej na uraz. U dzieci wystħpuje wzglħdnie

mniejsza masa miħĻniowa, mniejsza iloĻę tkanki

podskrnej, natomiast Ňebra i inne koĻci sĢ bardziej

elastyczne. Oznacza to, Ňe u dzieci wiħksza czħĻę

energii urazu jest przenoszona do gþħbiej leŇĢcych

narzĢdw takich jak pþuca (czħsto bez zþamaı Ňeber)

lub tych znajdujĢcych siħ w jamie brzusznej (z

uszkodzeniem narzĢdw trzewnych). NaleŇy zatem

zawsze podejrzewaę uszkodzenie narzĢdw

wewnħtrznych, poniewaŇ pomimo dziaþania duŇych

energii, obraŇenia zewnħtrzne mogĢ byę niewidoczne.

Dlatego teŇ konieczne jest zebranie wywiadu

dotyczĢcego mechanizmu urazu oraz rozwaŇenie

klinicznych nastħpstw dziaþajĢcej siþy i sposobu jej

rozproszenia w ciele dziecka.

Rycina 9.1 Badanie Wstħpne

Odma prħŇna, ktra jest stanem zagroŇenia Ňycia, musi

byę rozpoznana podczas oceny oddychania i leczona

przed rozpoczħciem badania ukþadu krĢŇenia.

szssz

Szczeglnie waŇne w postħpowaniu z dzieckiem po

urazie jest podjħcie wþaĻciwych czynnoĻci

resuscytacyjnych natychmiast po zidentyfikowaniu

zagroŇeı.

szssz

Drogi oddechowe

CzynnoĻci te powinny byę wykonywane w sposb

uporzĢdkowany, tak, aby przyniosþy jak najwiħksze

korzyĻci.

JeŇeli podejrzewany jest uraz krħgosþupa szyjnego

naleŇy udroŇnię drogi oddechowe tylko poprzez manewr

uniesienia brody lub wysuniħcia Ňuchwy (Rycina 9.2),

Ten schemat postħpowania skþada siħ z:

EPLS 87

szssz

Rozdziaþ 9 Urazy u dzieci

stabilizujĢc rwnoczeĻnie krħgosþup szyjny. JeŇeli jest

to nieskuteczne, dodatkowo naleŇy delikatnie odgiĢę

gþowħ do tyþu aŇ do momentu udroŇnienia drg

oddechowych. Jama ustna powinna byę oczyszczona z

odpadkw, krwi, wymiocin i innych wydzielin poprzez

delikatne odessanie pod kontrolĢ wzroku. Konieczne

moŇe siħ okazaę uŇycie rurki ustno-gardþowej, ale

naleŇy przy tym pamiħtaę, Ňe nie zapewnia ona ochrony

na wypadek wymiotw i moŇe dojĻę do zaaspirowania

treĻci pokarmowej do drg oddechowych. JeŇeli dziecko

toleruje rurkħ ustno-gardþowĢ, oznacza to, sĢ zniesione

odruchy gardþowe i naleŇy rozwaŇyę intubacjħ. W

przypadku powaŇnych obraŇeı intubacjħ wykonuje siħ

celem zabezpieczenia drg oddechowych. JeŇeli jest

ona niemoŇliwa do wykonania, alternatywĢ jest

chirurgiczne udroŇnienie drg oddechowych (patrz

Rozdziaþ 3).

WþaĻciwy rozmiar jest dobierany przez pomiar

odlegþoĻci pomiħdzy kĢtem Ňuchwy, a grnĢ czħĻciĢ

miħĻnia czworobocznego w neutralnym uþoŇeniu gþowy

(Rycina 9.3). Liczba palcw, jaka moŇe byę

umieszczona w tej przestrzeni jest porwnywana ze

znacznikami na koþnierzu szyjnym (Rycina 9.4). Ten

sam ratownik powinien dobraę wþaĻciwy rozmiar

koþnierza i ostroŇnie wsunĢę go pod rħkoma osoby

stabilizujĢcej krħgosþup i utrzymujĢcej droŇnoĻę drg

oddechowych (Rycina 9.4).

Rycina 9.3 Dobieranie rozmiaru koþnierza szyjnego

podczas stabilizacji krħgosþupa szyjnego

Rycina 9.2 Wysuniħcie Ňuchwy

Stabilizacja krħgosþupa szyjnego w osi

ObraŇenia krħgosþupa szyjnego nie sĢ czħste u dzieci,

jeŇeli jednak zostanĢ one przeoczone i dziecko nie jest

odpowiednio zabezpieczone, moŇe doprowadzię to do

tragicznych konsekwencji w postaci caþkowitego

poraŇenia, poraŇenia czterokoıczynowego lub Ļmierci.

Odcinek szyjny rdzenia krħgowego powinien byę

utrzymywany w jednej linii z pozostaþĢ czħĻciĢ rdzenia

tak, aby nie dopuĻcię do powstania dalszych

uszkodzeı.

Rycina 9.4 Dobieranie wþaĻciwego rozmiaru

koþnierza szyjnego

Tylna czħĻę koþnierza szyjnego jest wsuniħta za szyjħ

przy utrzymaniu stabilizacji krħgosþupa szyjnego w osi

(Rycina 5). Koþnierz jest ostroŇnie dopasowany dookoþa

szyi (Rycina 9.6), a nastħpnie zapiħty z przodu

(Rycina 9.7).

Rycina 9.2 pokazuje manewr wysuniħcia Ňuchwy z

gþowĢ bħdĢcĢ w pozycji neutralnej i ze stabilizacjĢ

krħgosþupa szyjnego, bez odgiħcia czy przygiħcia

krħgosþupa szyjnego (tzn. rdzeı krħgowy utrzymywany

jest w jednej linii).

Rħczna stabilizacja krħgosþupa musi byę utrzymana do

momentu zaþoŇenia koþnierza usztywniajĢcego.

Dobieranie rozmiaru koþnierza

szyjnego

Koþnierz szyjny musi byę dokþadnie dopasowany. JeĻli

jest on zbyt maþy, gþowa moŇe zostaę przygiħta, a jeĻli

jest za duŇy, szyja porusza siħ w kaŇdym kierunku, a

krħgosþup szyjny nie jest unieruchomiony.

Rycina 9.5 Umieszczenie koþnierza szyjnego

dookoþa szyi z utrzymywanĢ stabilizacjĢ krħgosþupa

szyjnego

EPLS 88

Rycina 9.8 Peþne unieruchomienie dziecka

urazowego na desce

Rycina 9.6 Umieszczenie koþnierza szyjnego

dookoþa szyi z utrzymywanĢ stabilizacjĢ krħgosþupa

szyjnego

Rycina 9.9 Peþne unieruchomienie niemowlħcia w

materacu prŇniowym

Dopiero po zakoıczeniu tych czynnoĻci, ratownik

utrzymujĢcy stabilizacjħ gþowy moŇe uwolnię rħce.

Zanim koþnierz zostanie zapiħty, naleŇy zbadaę szyjħ

poszukujĢc nadmiernie wypeþnionych Ňyþ szyjnych,

przemieszczenia tchawicy, ran lub rozedmy podskrnej.

JeĻli to moŇliwe, powinno siħ stosowaę koþnierz, ktry

umoŇliwia obserwacjħ tchawicy. Dobrze dopasowany

koþnierz szyjny powinien umoŇliwię otwarcie ust na

okoþo 2 cm celem ewakuacji treĻci w przypadku

wymiotw.

Rycina 9.7 ZaþoŇony koþnierz szyjny

MoŇna zaprzestaę stabilizacji krħgosþupa szyjnego, tylko

wtedy, jeŇeli wykluczono obraŇenia szyjnego odcinka

rdzenia krħgowego w badaniu neurologicznym.

Rutynowo wykonane zdjħcie RTG krħgosþupa szyjnego

nie wyklucza uszkodzeı neurologicznych rdzenia, do

ktrych moŇe dojĻę pomimo braku zmian w badaniach

radiologicznych (SCIWORA).

Podczas dopasowywania koþnierza szyjnego dookoþa

gþowy caþy czas utrzymana jest stabilizacja krħgosþupa

szyjnego.

Po zapiħciu koþnierza, rħce ratownika sĢ umieszczane

na zewnĢtrz i utrzymujĢ droŇnoĻę drg oddechowych

oraz stabilizujĢ krħgosþup w osi. Po obu stronach gþowy

umieszczane sĢ worki z piaskiem oraz dwa paski lub

dwie taĻmy, jednĢ w poprzek czoþa dziecka, drugĢ w

poprzek dolnej czħĻci koþnierza szyjnego. Koıce taĻm

sĢ wyprostowane i przyczepiane do stabilnych czħĻci

podþoŇa, ktre siħ nie poruszĢ (nie do przeĻcieradþa)

(Rycina 9.8). U maþych niemowlĢt ten sposb nie jest

moŇliwy do wykonania, w tej sytuacji moŇna uŇyę

materiaþ prŇniowy (Rycina 9.9).

SkutecznoĻę oddychania i wentylacji musi byę oceniona

po udroŇnieniu drg oddechowych i podaniu tlenu w

wysokim stħŇeniu, jeĻli jest to wskazane (patrz

Rozdz.3). JeŇeli oddech jest nieefektywny, naleŇy go

wspomc poprzez zastosowanie wentylacji workiem

samorozprħŇalnym z maskĢ twarzowĢ z podþĢczonym

Ņrdþem 100% tlenu. JeŇeli zaistniejĢ wskazania, naleŇy

wykonaę intubacje dotchawiczĢ (Rycina 9.10). Rzadko

moŇe wystĢpię koniecznoĻę chirurgicznego

zaopatrzenia drg oddechowych.

EPLS 89

Rozdziaþ 9 Urazy u dzieci

• NiewystarczajĢce natlenowanie przy

wentylacji workiem samorozprħŇalnym z

maskĢ

• Zatrzymanie oddechu

• NiewydolnoĻę oddechowa (hipowentylacja i

hipoksja pomimo podaŇy 100% tlenu)

• Skala Glasgow <8/15 lub áPÑ lub áUÑ w skali

AVPU

• KoniecznoĻę przedþuŇajĢcej siħ lub

kontrolowanej wentylacji

• Wiotka klatka piersiowa

• KoniecznoĻę pþukania drg oddechowych

(np. uraz inhalacyjny)

ŇoþĢdkowej sĢ usta (z powodu ryzyka zþamaı koĻci

twarzoczaszki oraz jej podstawy). Po zaþoŇeniu sondy

czy to przez usta czy przez nos, konieczne jest

sprawdzenie jej poþoŇenia.

Ocena stanu ukþadu krĢŇenia i przywrcenie

prawidþowego wypeþnienia þoŇyska naczyniowego sĢ

kluczowymi elementami postħpowania z dzieckiem we

wstrzĢsie krwotocznym / hipowolemicznym. ReguþĢ jest

zabezpieczenie dwch dostħpw naczyniowych u

dzieci, ktre doznaþy powaŇnych obraŇeı.

RwnoczeĻnie naleŇy pobraę prbkħ krwi na badanie

prby zgodnoĻci krzyŇowej i na inne badania

laboratoryjne.

Rycina. 9.10 Wskazania do intubacji

Utrata krwi jest najpowszechniejszĢ przyczynĢ wstrzĢsu

u dzieci po urazach. Natomiast w przypadku oparzeı

dochodzi do utraty pþynw poprzez oparzonĢ

powierzchniħ. Utrata krwi moŇe byę widoczna w

krwawieniach zewnħtrznych i niewidoczna w

krwawieniach wewnħtrznych.

Intubacja jest procedurĢ wymagajĢcĢ specjalistycznych

umiejħtnoĻci i czħsto asysty drugiej osoby do stabilizacji

krħgosþupa szyjnego podczas jej wykonywania. Jest to

szczeglnie istotne, jeĻli dla umoŇliwienia intubacji

usuniħty zostaþ koþnierz szyjny czy worki z piaskiem

sþuŇĢce stabilizacji krħgosþupa szyjnego. Szczeglnie

waŇne podczas prby intubacji jest zachowanie

unieruchomienia krħgosþupa szyjnego w linii bez

odginania gþowy.

Krwotok urazowy

KaŇde widoczne krwawienie z naczynia powinno byę

kontrolowane bezpoĻrednim uciĻniħciem poprzez

cienkĢ warstwĢ opatrunku, nawet wtedy, gdy

krwawienie wydaje siħ maþo nasilone (poczĢtkowe

ochronne obkurczenie naczyı). W kaŇdych

okolicznoĻciach powinno siħ stosowaę rħkawice

ochronne. Kleszczyki naczyniowe i opaski uciskowe nie

powinny byę uŇywane, za wyjĢtkiem niemoŇliwego do

opanowania krwawienia w przypadku amputacji

urazowej.

Preferowanym sposobem intubacji pacjentw

urazowych jest intubacja przez usta. Prba intubacji

przez nos moŇe doprowadzię do odgiħcia gþowy

(dodatkowy uraz krħgosþupa szyjnego), uszkodzenia

migdaþka gardþowego (towarzyszĢce krwawienie), a w

przypadku obraŇeı podstawy czaszki do

bezpoĻredniego uszkodzenia mzgu.

Podczas szybkiej intubacji powinien byę zastosowany

rħkoczyn Sellicka (patrz Rozdz.3), aby nie dopuĻcię do

przedostania siħ treĻci ŇoþĢdkowej do drg

oddechowych.

Otwarte zaþamania mogĢ byę przyczynĢ duŇej utraty

krwi. Unieruchomienie zþamanej koıczyny (ponowne

uþoŇenie w pozycji anatomicznej) zmniejsza utratħ krwi.

Hiperwentylacja

Zþamaniom miednicy lub zamkniħtym zþamaniom koĻci

dþugich moŇe dodatkowo towarzyszyę uszkodzenie

tkanek miħkkich i wynaczynienie krwi.

Nie powinna byę stosowana w przypadku pacjentw z

urazami gþowy, poniewaŇ hipokapnia powoduje

obkurczenie naczyı zaopatrujĢcych mzg i nasilenie

niedokrwiennego uszkodzenia OUN. Tħtnicze pCO 2

powinno byę utrzymywane w zakresie prawidþowych

wartoĻci (35-45mmHg lub 4,6-6 kPa).

JeŇeli objawy hipowolemii wystħpujĢ mimo kontroli

krwawieı zewnħtrznych i dziecko nadal wymaga

resuscytacji pþynowej, naleŇy wykluczyę krwawienie

wewnħtrzne, ktre moŇe doprowadzię do Ļmierci

dziecka. Konieczne jest wþĢczenie chirurgw do opieki

nad kaŇdym dzieckiem po urazie.

Rozdħcie ŇoþĢdka

Znaczne rozdħcie ŇoþĢdka moŇe wystĢpię w

nastħpstwie poþykania powietrza, wentylacji workiem

samorozprħŇalnym z maskĢ, czy nieszczelnoĻci wokþ

rurki dotchawiczej. Osþabia to ruchy przepony i

upoĻledza wentylacjħ. Rozdħcie ŇoþĢdka zwiħksza

ryzyko wystĢpienia wymiotw i aspiracji treĻci

ŇoþĢdkowej. Po zaintubowaniu pacjenta powinno siħ

wprowadzię sondħ do ŇoþĢdka. W przypadku obraŇeı

twarzoczaszki drogĢ z wyboru do zaþoŇenia sondy

Przyczyny krwotokw wewnħtrznych

Przyczynami zagraŇajĢcych Ňyciu krwotokw

wewnħtrznych sĢ krwawienia do klatki piersiowej,

zaotrzewnowe (towarzyszĢce zþamaniom miednicy) i do

jamy brzusznej.

Krwawienie do jamy brzusznej (wystħpujĢce w

przypadku uszkodzenia narzĢdw wewnħtrznych takich

jak Ļledziona) mogĢ manifestowaę siħ objawami

EPLS 90

otrzewnowymi, wzdħciem brzucha (ktre nie ustħpuje

po zaþoŇeniu sondy ŇoþĢdkowej), cechami niewydolnoĻci

krĢŇenia i wstrzĢsem. Odsysanie przez sondħ

ŇoþĢdkowa treĻci podbarwionej krwiĢ lub ŇþciĢ rwnieŇ

moŇe sugerowaę krwawienie i obraŇenia wewnĢtrz jamy

brzusznej.

NaleŇy oceniaę rwnieŇ odpowiedŅ na zastosowane

leczenie, aby rozpoznaę koniecznoĻę dalszych

interwencji.

Dostħp doŇylny

Krwawienie do jamy brzusznej moŇe takŇe przebiegaę

skĢpoobjawowo, dlatego w takich przypadkach naleŇy

zachowaę duŇa dozħ ostroŇnoĻci i podejrzliwoĻci.

PodstawĢ leczenia wstrzĢsu jest doŇylne wypeþnienie

þoŇyska naczyniowego pþynami. Dostħp doŇylny moŇna

zapewnię zakþadajĢc dwie krtkie kaniule o szerokim

Ļwietle do Ňyþy obwodowej, dostħp doszpikowy lub

dostħp do Ňyþy udowej (patrz Rozdz. 4)

Izolowane zamkniħte zþamanie koĻci dþugiej moŇe

przebiegaę z utratĢ krwi, ale rzadko towarzyszy mu

wstrzĢs hipowolemiczny. Urazom gþowy nie towarzyszy

hipowolemia i w przypadku wystħpowania wstrzĢsu

hipowolemicznego powinno siħ poszukiwaę innych

Ņrdeþ krwawienia.

Leczenie wstrzĢsu hipowolemicznego

W þagodnym lub Ļrednio nasilonym wstrzĢsie

hipowolemicznym (stopieı I i II) podawany jest bolus 20

ml/kg krystaloidu lub koloidu. Dziecko powinno byę

ponownie ocenione, a jeŇeli objawy wstrzĢsu sĢ nadal

obecne, naleŇy podaę kolejny bolus 20 ml/kg pþynu.

JeĻli po tym dziecko nadal pozostaje we wstrzĢsie,

podaje siħ koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w

objħtoĻci 15 ml/kg z 10 ml/kg krystaloidu ogrzane do

temperatury ciaþa, lub 10 ml/kg ogrzanej krwi peþnej.

Podanie zimnego roztworu spowoduje wystĢpienie u

dziecka hipotermii. WstrzĢs w stadium III lub IV bħdzie

prawdopodobnie wymagaþ natychmiastowego podania

40 ml/kg krystaloidu lub koloidu ( w dwch bolusach po

20 ml/kg), z nastħpczym podaniem krwi (tak jak opisano

powyŇej) (Rycina 9.11). JeŇeli krew zgodna grupowo lub

peþna prba zgodnoĻci nie jest moŇliwa do otrzymania w

ciĢgu 10 minut, wwczas powinno siħ podaę krew lub

KKCz Grupy 0 Rh ujemnej.

Ocena stopnia utraty krwi

Ocena utraty krwi (i stopnia ciħŇkoĻci wstrzĢsu

hipowolemicznego) oparta jest na ocenie czħstoĻci

pracy serca, ciĻnienia tħtniczego, obwodowego tħtna,

przepþywu obwodowego (nawrt wþoĻniczkowy i

temperatura skry), stanu ĻwiadomoĻci i czħstoĻci

oddychania.

ObjħtoĻę utraconej krwi ma zwiĢzek ze zmianami tych

parametrw. WstrzĢs hipowolemiczny moŇe byę

oceniony w skali od I do IV, gdzie stopieı I jest

najþagodniejszy, a IV najciħŇszy (Rycina 9.11).

Dziecko powinno byę poddawane nieustannej ocenie,

poniewaŇ mogĢ wystĢpię nagþe zmiany w stanie ukþadu

krĢŇenia, takie jak rozwiniħcie siħ krwotoku

wewnħtrznego (np. krwawienia do jamy brzusznej).

Stopieı I-II

Stopieı III

Stopieı IV

Utrata krwi

(% objħtoĻci)

<25%

25-40%

>40%

CzħstoĻę pracy serca Nieznacznie przyspieszona

Umiarkowanie

przyspieszona

Tachykardia

Bradykardia

Skurczowe ciĻnienie

krwi

Prawidþowe lub

podwyŇszone

Prawidþowe lub obniŇone

ObniŇone

Wypeþnienie tħtna

obwodowego

Prawidþowe/zmniejszone

Umiarkowanie

zmniejszone

Bardzo znacznie

zmniejszone

Perfuzja obwodowa

Czas nawrotu

wþoĻniczkowego

Prawidþowa/wydþuŇony Umiarkowanie wydþuŇony

Bardzo znacznie

wydþuŇony

Perfuzja obwodowa

Temperatura skry

Chþodna, blada

Zimna, marmurkowa

Zimna, blada

CzħstoĻę oddechw Nieznacznie przyspieszony

Bardzo znacznie

przyspieszony

Westchniħcia

Oddechy agonalne

Stan ĻwiadomoĻci Nieznacznie pobudzony

Apatyczne

ReagujĢce tylko na bl

Nieprzytomne

Rycina 9.11 Kliniczne objawy wstrzĢsu hipowolemicznego w zaleŇnoĻci od stopnia (procentowej wielkoĻci

utraty krwi krĢŇĢcej)

EPLS 91

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: