CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Zespół objawów klinicznych wywołany zaburzeniem równowagi między wielkością
przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne.
ETIOLOGIA
• Najczęstszą przyczyną (>98% przypadków) CHNS jest miażdżyca tętnic wieńcowych
• Inne
– Skurcz , zator,zapalenie tętnicy wieńcowej
– Uraz tętnicy wieńcowej
– Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy
– Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania
Czynniki wewnątrzustrojowe odgrywające rolę w powstawaniu miażdżycy
• Skłonności dziedziczne
– zaburzenia gospodarki lipidowej
– metabolizm ściany naczyniowej
• Wiek
• Płeć
• Czynność hormonalna tarczycy, trzustki, gonad, nadnerczy
• Zaburzenia układu nerwowego
• Zaburzenia procesu krzepnięcia krwi
• Inne choroby:
– niedoczynność tarczycy,
– cukrzyca,
– nadciśnienie
Czynniki zewnątrzustrojowe
• Otyłość
• Dieta wysokotłuszczowa
• Używki
• Brak aktywności fizycznej
• Stres
Najważniejsze czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca to:
• Nadciśnienie > 160/95 mmHg
• Cholesterol > 190 mg/dl
• Trójglicerydy > 150 mg/dl
Podział kliniczny ChNS
1. Dławica piersiowa stabilna /wysiłkowa/
2. Dławica piersiowa spontaniczna-Prinzmetala
3. Dławica piersiowa niestabilna (niestabilna choroba wieńcowa)
4. Zawał serca
a) świeży zawał serca
b) przebyty zawał serca
5. Nieme niedokrwienie
6. Kardiologiczny zespół X
Podział choroby wieńcowej
• Ostre zespoły wieńcowe
– Z uniesieniem odcinka ST
– Bez uniesienia odcinka ST
Na podstawie obrazu klinicznego(+bioch. wskaźników, zmian w EKG)
• Niestabilna dławica piersiowa
• Zawał serca bez uniesienia ST
• Zawał serca z uniesieniem odcinka ST
• Zawał serca nieokreślony
• Nagły zgon sercowy
Na podstawie ewolucji obrazu EKG
• Zawał serca bez załamka Q
• Zawał serca z załamkiem Q
Stabilna ChW – objawy: typowy ból dławicowy
• ból o charakterze ucisku, zaciskania, pieczenia, uczucia ciężaru w klatce piersiowej;
• umiejscowienie: za mostkiem, w lewej okolicy przedsercowej (lokalizacja nietypowa: plecy, szyja, szczęka, twarz, ramiona, górne części brzucha)
• promieniowanie: do barków lub lewej kończyny górnej;
• czas trwania: kilka minut;
• ustępowanie: kilka minut po odpoczynku lub zażyciu NTG
• wywołany zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen np. przez: wysiłek fizyczny, stres, obfity posiłek, niską temperaturę otoczenia
50% zwężenie – objawy wysiłkowe;
90% - objawy spoczynkowe
• Niestabilna choroba wieńcowa NChW -wywołana jest gwałtownym ograniczeniem przepływu krwi przez dany obszar m. sercowego na skutek pęknięcia niestabilnej blaszki miażdżycowej
DŁAWICA PRINZMETALA
• Ból dławicowy wywołany jest skurczem tętnicy wieńcowej
• Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinków ST w EKG
• Epizody zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału
• Występuje u 2-5% chorych z dławicą piersiową
• 60% osób z dławicą odmienną ma istotne zwężenia tętnic wieńcowych
• Występują czynniki ryzyka miażdżycy
• Szczególną rolę odgrywa palenie papierosów
• Skurcz może być wywoływany przez hiperwentylację, stres, niską temperaturę, zażycie kokainy
• Najczęściej kurcz dotyczy prawej tętnicy wieńcowej
• Kurcz związany jest głównie z napływem jonów Ca do komórek mięśni gładkich, dlatego w leczeniu skuteczne są Ca-blokery.
Objawy kliniczne
• Ból dławicowy
– Niesprowokowany
– Długotrwały
– Często w nocy
– Ale może się pojawić po wysiłku
*Uniesienie odcinków ST w EKG.
Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST
• Spowodowany przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (niestabilna dławica piersiowa) doprowadzające u części chorych do martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (zawał serca bez uniesienia ST)
• Przejawia się wzrostem stężenia markerów martwicy (troponiny), bez świeżego uniesienia ST
• Objawy podmiotowe
– Ból w klatce piersiowej (nie ustępuje w trakcie 5 min po ustaniu czynnika wywołującego lub po przyjęciu NTG)
• Objawy przedmiotowe
– Nie ma charakterystycznych objawów
– Związane z chorobą podstawową
Zawał serca –definicja wg ESC/ACC
1. Typowy wzrost i stopniowy spadek troponiny T lub CK-MB oraz jedno z wymienionych:
– typowy wywiad bólów dławicowych
– pojawienie się patologicznego załamka Q
– zmiany w EKG-obniżenie/uniesienie ST
2. Cechy świeżego zawału w badaniu sekcyjnym
Zawał serca –definicja i patofizjologia
• Zawał serca to martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze wywołana ostrym niedokrwieniem.
• W ponad 90% bezpośrednią przyczyna zawału jest całkowite zamknięcie światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę. Pęknięcie blaszki prowadzi do aktywacji krzepnięcia z wytworzeniem skrzepliny.
Obraz kliniczny
- objawy podmiotowe
• Ból w klatce piersiowej
• Duszność
• Osłabienie
• Zawroty głowy, stan przedomdleniowy, omdlenie
• Kołatanie serca
• Ból w środkowym nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha
• Niepokój, lęk, strach przed śmiercią
- objawy przedmiotowe
• Nie ma charakterystycznych objawów
• Stan podgorączkowy
• Bladość, poty
• Przyśpieszenie akcji serca i tętna
• Cwał serca
• Szmery nad sercem
• Rzężenia nad płucami
• Sinica obwodowa
Badania laboratoryjne
• Markery martwicy
– Troponiny – najbardziej czuły i swoisty marker
– CK-MB i aktywność CK-MB
– Mioglobina (najszybciej się pojawia, ale najmniej swoisty)
Powikłania zawału mięśnia sercowego
1. Zaburzenia rytmu serca (60-80%) - przyczyny :
• pobudzenie układu autonomicznego
• Niedokrwienie
• zaburzenia elektrolitowe
• lokalne gromadzenie się produktów przemian beztlenowych.
2. Wstrząs kardiogenny (10-15%) – rozpoznanie:
§ objawy hipoperfuzji
§ spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg trwający > 30 minut
§ wskaźnik serca poniżej 1.8 l/min/m2
§ oliguria (diureza godzinowa mniejsza od 20ml/h)
3. Ostra niewydolność lewokomorowa (3-10% chorych; częściej razem ze wstrząsem zawałowym do 20%)
4. Ostra hipotonia:
• odruchowa wagotonia z bradykardią
• hipowolemią (PAWP < 8 mmHg, OCŻ - niskie)
• zawał prawej komory (PAWP - niskie; OCŻ - wysokie)
5. Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego
§ Pęknięcie mięśnia brodawkowatego (0,1-1,0%)
§ Pęknięcie IVS (0,5-3,0%)
§ Pęknięcie ściany wolnej LV (1-3%, 4-14 dzień po, częściej w HA)
§ Tętniak pozawałowy (5-30%)
6. Zespół pozawałowy (Dresslera)
4% chorych głównie między 2 a 10 tygodniem zawału serca
7. Ponowny zawał mięśnia sercowego
8. Zastoinowa niewydolność krążenia
...
teresawawa