protokol przesluchania swiadka.doc

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(pieczęć adresowa pracodawcy)                                                                                 (miejscowość i data)

PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego/świadka

sporządzony w związku z wypadkiem ucznia z dnia...

Sporządzony dnia ............................... w ....................................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:
a) ..........................................................    ..............................................................
b) ..........................................................    ..............................................................              (imię i nazwisko)                                                                                    (funkcja)
 

Świadek
 

1. Imię i nazwisko ......................................................................................................
2. Imię ojca .................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i nr) ....................................................................................
5. PESEL ....................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia ..............................................................................................
7. Stanowisko służbowe .............................................................................................
8. Adres zamieszkania ................................................................................................

Pouczenie

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zatajaniu prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego zeznaję co następuje.

Zeznanie

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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) .................................................................................
2) .................................................................................                                         

..................................................             

           (podpis świadka)             

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