..............................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)
przy pracy*)
zrównanego z wypadkiem przy pracy*)
Nr rejestru .............../................................................................................................(imię i nazwisko poszkodowanego)
1. Data i miejsce wypadku ......................................................................................
.................................................................................................................................
2. Data zgłoszenia wypadku ...................................................................................
3. Data zakończenia dochodzenia ...........................................................................
4. Skutki wypadku ..................................................................................................
5. Zwolnienie lekarskie: od dnia .............................. do dnia .................................
6. Data wysłania dokumentacji do ZUS .................................................................
Inspektorat ZUS ...................................................................................................... (dokładny adres)
7. Data wysłania karty statystycznej wypadku przy pracy do WUS ......................
(data i podpis inspektora ds. bhp)
*) wstawić znak „X” w odpowiednią rubrykę
1
amok10