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(jednostka organizacyjna) (miejscowość i data)
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej...............................................................
2. Miejsce pracy .................................................................................................... (zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, telefon ...............................................................................4. Data i godzina wypadku .....................................................................................5. Miejsce wypadku ................................................................................................
6. Skutki wypadku ..................................................................................................
.................................................................................................................................7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)
a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................8. Zwięzły opis wypadku:
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(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
amok10